Nomor :

Perilal : Permohonan izin Operasional Kepada

Klinik Pratama/Utama Yth. Kepala DPMPISP
Kab. Penajam Paser Utara
di-
Penajam

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Nama Klinik :
Alamat Klinik :
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Operasional Klinik dengan
melampirkan persyaratan sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP/ Keterangan domisili dari kelurahan,Sertifikat Tanah
3. Fotocopy akte pendirian/ badan usaha dan struktur organisasi berbadan hukum
4. Pas foto berwara ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua), 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Fotocopy IMB, SIUP/TDP, NPWP atas nama pemilik
6. Daftar ketenagaan berikut ljazah, SIP
7. Peta Lokasi
8. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab
9. Surat Pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab
10. Surat Pemyataan kesediaan sebagai penanggung jawab hanya di satu sarana saja
11. Surat Pemyataan Kesediaan mentaati peraturan per Undang undangan yang berlaku
12. Surat Pemyataan tidak Menggunakan obat-obatan sedative dan tidak melakukan general
anastesi maupun regional anastesi
13. Profil klinik Pratama
14. Daftar jenis Pelayanan dan tarif pelayanan
15. Daftar Peralatan dan obat
16. Surat pernyataan jenis pelayanan yang dilakukan di Klinik Pratama rawat jalan sesuai
peraturan per Undang-undangan yang berlaku
17. Surat ljin Atasan langsung bagi PNS
18. Dokumen UKL-UPL/SPPL
19. Rekomendasi Satpol Setempat
20. Surat Perjanjian Kerjasama untuk pembuangan Limbah medis dan Ambulance
Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas parhatian dan bantuannya di ucapkan terima kasih.

Penajam Paser Utara, 26 Maret 2023