Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik dokter

Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Way Kanan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat : Kampun Kanan

Tempat Tanggal Lahir : Negeri Baru, 28 April 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Kelulusan : 2017

Nomor STR :1

Nomor Rekomendasi OP : 084

No. Telp :0

Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter untuk praktik yang ke 3
dengan alamat di Kampung Kec Negeri Agung. Way Kanan. Sebagai Bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat Permohonan Bermaterai Rp. 10.000

2. FC. KTP
3. FC. NPWP
4. FC. Kartu Keluarga
5. FC. Ijazah Legalisir Asli
6. FC. STR
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktek
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Way KAnan
9. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelanan Kesehatan
Sebagai tempat Prakteknya
10. Surat keterangan dari Atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi / Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lain secara purna Waktu
11. Pas Photo berwarna terbaru 4 x 6 (3 Lembar)
12. FC. Persetujuan Bangunan Gedung / IMB
13. SPPL untuk Praktik Mandiri

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terimakasih,

Blambangan Umpu, 30 Desember 2022

Pemohon,