Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keli

Desa Kampung Penengahan

Nama Puskesmas Negeri Agung
Nama Kabupaten/Kota Way Kanan
Tanggal Kegiatan 20 Maret 2022

No Nama Pasien Alamat Jenis Kelamin Umur

1 Brayen Penengahan Laki-laki 8 tahun

2 afdal Penengahan Laki Laki 11 tahun
3 Raka Penengahan Laki laki 15 Tahun
4 Else Penengahan Perempuan 11 Tahun
5 Ansori Penengahan Laki Laki 34 Tahun
6 Rodiah Penengahan Perempuan 41 Tahun
7 Patimah Penengahan Perempuan tahun
8 Bagas Penegahan Laki Laki 15 Tahun
9 Rio Penengahan Laki Laki 22 Tahun
10 Excel Penengahan Laki Laki 6 tahun

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 20-Mar-22
2 Jumlah Penduduk Desa 776
3 Jumlah anak<15 th berobat 32
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable Nihil
5 Jumlah suspek Nihil
6 Jumlah kasus RDT (-) Nihil
robat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Keteranga
Gejala Diagnosis Obat
n
gatal2, bintik bintik merah Dermatitis ceterizine
gatal gatal korengan scabies salep 24
gatal gatal korengan scabies salep 24
batuk pilek Ispa Ambroxol, Ctm,PCt
BAB dalam sehari sebanyak 5x GE Zink, Oralit
pusing, pengelihatan kabur Hipertensi Pct, amlodipine 10 mg
Nyeri pada kaki, Badan sakit 2 Mialgia Ibuprofen, Piroxicam, B1
Batuk pilek panas Ispa PCT sy, GG, CTM, B. Complek
Demam Febris PCT
Sariawan sariawan Vitamin C
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di S

Kabupaten/Kota : WAY KANAN

Puskesmas : PUSKESMAS NEGERI AGUNG
Nama Sekolah, Kelas : SDN 01 Penengahan
Tanggal/Bulan/Tahun : 20 Maret 2022

Klinis Frambusia *)

aan (Y/T)
Pemeriks
Kelamin

Koreng
No Nama Murid

Lama
Umur

(hari)
Jenis

(Y/T)

(Y/T)

Sakit
(P/L)

Lesi
1 2 4 5 6 7 8 10
Adara Septialika 9/4/2015 p Y T T
1 Ulany
Amanda Aprilia 4/5/2016 P Y T T
2 Putri
12/14/2015 L Y T T
3 Axsel Arion Patih
4 Brayen Plarenza 4/28/2016 L Y T T

Bustami Regar 10/22/2015 L Y T T

5 Saputra
6 Deska Saputra 10/10/2015 L Y T T
Inayah Azmi 6/20/2016 P Y T T
7 Atifah
Jeslin Anantsya 4/5/2016 P Y T T
8 Prtiwi
Khoirul Imam 6/5/2015 L Y T T
9 Muborok
Muhammmad 5/30/2016 L Y T T
10 Alghani
Nabilla AzraPutri 10/27/2015 P Y T T
11 D

12 Reivan Saputra 5/4/2016 L Y T T

Tasya Tanti 3/28/2016 P
13 almarida Y T T
Warda 1/18/2016 P Y T T
14 whafizakia
7/1/2015 P Y T T
15 Yella Ramadhani
Claura sintia 5/7/2015 P Y T T
16 anantsya
Alfa Rizki 3/14/2015 L Y T T
17 Setiawan
18 Faira Nurafifah 5/20/2015 P Y T T
19 James Firlanda 6/10/2015 L Y T T
20 Kamelia 7/18/2014 P Y T T
21 Rindu Sapita 3/22/2025 P Y T T
Septa Patma
22 Amelia 9/19/2014 P Y T T
William Falan
23 Dani
Ahmad Zaki 5/21/2015 L Y T T
24 Alfarido
Alaric Noval 1/4/2014 L Y T T
25 Gibran
Archa Puba 3/9/2014 L Y T T
26 Ganta 10/18/2013 L Y T T
Diva Khanza
27 Mahardik 1/10/2014 P Y T T
28 Dimas Ruliansa 6/13/2014 L Y T T
29 Fajar Perdani 5/10/2014 L Y T T
30 Luftia
MelisaZahra Talia 13/)1/2014 P Y T T
31 Rahmadani
Muhammad 6/17/2013 L Y T T
32 febrian U 2/27/2014 L Y T T
33 Rico Pernando
Zhakila Puja 5/14/2013 L Y T T
34 Maharani
Anum Puji 10/23/2013 P Y T T
35 Lestari
Ardi Muhamamd 02/09/2-10 p Y T T
36 Ali 12/28/2012 L Y T T
37 Regdi Firlanda 4/8/2011 L Y T T
38 rico Pernando 25/01/2012 P Y T T
39 Faiza Atha Satria 6/28/2013 L Y T T
40 ida laila 6/10/2013 P Y T T
41 jesika
MuhamamdTrimahesa 4/7/2017 P Y T T
42 Akbar 8/15/2011 L Y T T
43 sahroni saputra 5/9/2013 L Y T T
44 syaiful akbar 12/24/2012 P Y T T
45 Ulfa Nurmalika 12/17/2012 L Y T T
46 ahmad syaiful 5/5/2015 P Y T T
47 Albaian syah 7/11/2012 L Y T T
48 Aldi Sansongko 12/18/2008 L Y T T
49 Alif Ahmad
Aura Nnanda 9/5/2012 P Y T T
50 Permata
Dima Cahya 6/6/2011 P Y T T
51 Jayanti
Mardani 10/14/2012 P Y T T
52 Afdulloh 5/2/2011 P Y T T
53 Najuwa Habillah 11/30/2012 P Y T T
54 Naufal pristiyadi 9/10/2011 L Y T T
55 rahel Oktania
Rohma Cahya 10/11/2012 P Y T T
56 Putri 6/15/2012 P Y T T
57 Wisnu Kuncoro 3/28/2012 L Y T T
58 Aida Febrianti 2/8/2011 P y T T
59 Aldi Rahmadani 7/24/2011 L Y T T
60 Anisah 5/4/2011 P Y T T
61 dafa Oktraria 11/23/2010 L Y T T
62 Else Maharani 5/6/2011 P Y T T
63 Fani Pratama 10/11/2011 P Y T T
64 Jenifer Mariska 3/30/2011 P Y T T
 65 Khusnul Khotimah 2/18/2011 P Y T T
66 Mesi Ansori 10/17/2008 P Y T T
67 Mirson 6/12/2011 L Y T T
68 Zaera Kety Hernia 4/22/2011 P Y T T
69 Aris Wanto 5/26/2010 L Y T T

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 20-Mar-22
2 Jumlah Murid 69 Siswa
3 Jumlah Murid Diperiksa 69 siswa
4 Jumlah Kasus Konfirmasi/probable Nihil
5 Jumlah Kasus Suspek Nihil
6 Jumlah Kasus RDT (-) Nihil

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
aan Frambusia di Sekolah

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Obat ***)
Jenis
Diagnosi
Lokasi

Periks

Periks
k Lesi
Bentu

s **)
(Y/T)

(Y/T)
Hasil

Hasil
Lesi

a
11 12 13 14 15 16 17 18

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
 T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T

20-Mar-22
69 Siswa
69 siswa
Nihil
Nihil
Nihil