REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS PUSKESMAS PALABUHANRATU TAHUN 2018

Desa/ Kelurahan : Citepus

Bulan : Juli 2018
Program : Perkesmas
Nama PJ Dabin :

No No Kepala Keluarga(KK) Data Keluarga yang Bermasalah Keshatan Waktu Kunjungan dan Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga JK
Inde Masalah Kesehatan Yang di derita K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 N/
ks Nama Umur Umur Jenis Kode Sasaran Wak tu KM Wak tu KM Wak tu KM Wak tu KM Wak tu KM Wak tu KM Td
Alamat Rumah N J (Tgl/ (Roma (Tgl (Roma (Tgl (Roma (Tgl/ (Ro (Tgl/ (Ro (Tgl (Roma
Kelu (Thn) Nama (thn/bl Maslah k
o K bln) wi) /bln) wi) /bln) wi) bln) ma bln) ma /bln) wi)
ar n) A B C D E F G wi) wi)
ga
11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

16 Tn. Mansyur 53 Cibolang RT 1 Iin 53 P Katarak V 17/ IV

01/02 2 Ita 30 L 7/2
3 Wita 27 P 018
4 Salsa 4 P
Keterangan:
Kode Sasaran (Kolom 11 s/d 17): diisi dengan checklist(√) untuk pilihan kode yang menggunakan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/Rawan kesehatan, B = Anak Risti/Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F= Penyakit Tidsk Menular,
G= Masalah selain Kode A s/d F.
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan Perkesmas Kepada keluarga Binaan. (Kolom 19,21,23,25,27,29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasrkan level KM-I, KM-II,
KM-II, KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam petunjuk pengisian register kohort keluarga Binaan Perkesmas.