REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :
Bumi Ayu
PUSKESMAS :
Kecamatan Dumai Selatan
PRWT PJ DARBIN :
Marzalipa, AMK

NO NO INDEKS KEPALA KELUARGA (KK) ALAMAT RUMAH DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
KELUARGA
NAMA UMUR NO NAMA UMUR JK MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4
(thn) (thn/ bln)
JENIS MASALAH KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)
A B C D E F G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 BA.5.1 Rahman 43 Bumi Ayu RW 5 1 Sri Banun 65 P HT v v 5/1 I 10/2 I 7/3 II 8/4 III

2 BA.5.2 Rudi 41 Bumi Ayu RW 5 1 Ade 3th L Gizi Kurang v v 9/1 II 11/2 II 16/3 III 14/4 IV
6bl

2 Ayung 36 L DM v

3 BA.2.1 Ismail 44 Bumi Ayu RW 2 1 Sri Utami 40 P Bumil dgn HT v v 12/2 I 12/3 I 16/4 I 10/5 II

Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
N TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA KETERANGAN

K-5 K-6

WAKTU KM WAKTU KM
(Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

26 27 28 29 30

Lepas Bina

Lepas Bina