Model A.

DPK-KPU
DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan : ......................
KABUPATEN/KOTA : KOTA MALANG Desa/Kelurahan : ......................
TPS : ......................
TANGGAL STATUS JENIS ALAMAT
NO NO KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR LAHIR
PERKAWINAN KELAMIN DISABILITAS Keterangan *)
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Hal 1 dari 2
 TANGGAL STATUS JENIS ALAMAT
NO NO KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR LAHIR
PERKAWINAN KELAMIN DISABILITAS Keterangan *)
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

20

Ditetapkan di .................., Tanggal ......., ............, ..............

Keterangan Disabilitas : Keterangan Status perkawinan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

(.......................................)

Hal 2 dari 2