DAFTAR PEMILIH PINDAHAN

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN CILACAP Model A.4-KWK

TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : ………………………
KABUPATEN/KOTA : CILACAP DESA/KELURAHAN : ………………………
TPS : ………………………

STATUS JENIS
ALAMAT DISABI
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN KELAMIN KETERANGAN
LITAS
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Hal 1 dari 2
 STATUS JENIS
ALAMAT DISABI
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN KELAMIN KETERANGAN
LITAS
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ditetapkan di …………………. Tanggal, ………, ……………. , …………..

Keterangan disabilitas : Keterangan Status perkawinan : PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin KETUA
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

(………………………………………………………...)

Hal 2 dari 2
 Model A.5-KWK Model A.5-KWK
SURAT PEMBERITAHUAN SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI CILACAP PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI CILACAP
TAHUN 2017 TAHUN 2017

NO. KK : …………………………………………… NO. KK : ………………………………………………………….

NIK : …………………………………………… NIK : ………………………………………………………….
Nama : …………………………………………… Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………… Alamat : ………………………………………………………….
Alasan Pindah : …………………………………………… ………………………………………………………….
Alasan Pindah : ………………………………………………………….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :
1. TPS : …………………………………………… Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :
2. Desa/Kelurahan : …………………………………………… 1. TPS : ………………………………………………………….
3. Kecamatan : …………………………………………… 2. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………….
4. Kabupaten : Cilacap 3. Kecamatan : ………………………………………………………….
5. Provinsi : Jawa Tengah 4. Kabupaten : Cilacap
5. Provinsi : Jawa Tengah
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan hak memilih / Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan hak memilih / memberikan
memberikan suara di : suara di :
1. TPS : …………………………………………… 1. TPS : ………………………………………………………….
2. Desa/Kelurahan : …………………………………………… 2. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………….
3. Kecamatan : …………………………………………… 3. Kecamatan : ………………………………………………………….
4. Kabupaten : Cilacap 4. Kabupaten : Cilacap
5. Provinsi : Jawa Tengah 5. Provinsi : Jawa Tengah

Panitia Pemungutan Suara Panitia Pemungutan Suara

………………………………………… …………………………………………………
Ketua, Ketua,

Arsip PPS (………………………………………….) Untuk Pemilih (………………………………………………….)

 DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN CILACAP Model ATb-KWK

TAHUN 2017
PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : ………………………
KABUPATEN/KOTA : CILACAP DESA/KELURAHAN : ………………………
TPS : ………………………

STATUS JENIS
ALAMAT DISABI
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN KELAMIN KETERANGAN
LITAS
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Hal 1 dari 2
 STATUS JENIS
ALAMAT DISABI
NO. No.KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR UMUR KAWIN KELAMIN KETERANGAN
LITAS
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ditetapkan di …………………. Tanggal, ………, ……………. , …………..

Keterangan disabilitas : Keterangan Status perkawinan : KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin KETUA
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

(………………………………………………………...)

Hal 2 dari 2