Model A-Daftar Potensial Pemilih

DAFTAR POTENSIAL PEMILIH

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : GEYER

KABUPATEN/KOTA : GROBOGAN DESA/KELURAHAN :

TPS :
STATUS ALAMAT
TANGGAL JENIS DISABILIT STATUS
NO NKK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA KET.
LAHIR KELAMIN JALAN/DUKUH RT RW AS EKTP
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

4
5

9
10

11

12

13

14
15

16

17

18

19
20

Jumlah Pemilih Keterangan Status Keterangan Disabilitas (12) : Keterangan Status Ditetapkan di ….................................................... Pada Tanggal …..................................
Laki-laki: Perkawinan (7) : 1 : Fisik Kepemilikan KTP-el (13) : PANTARLIH,
Perempuan: B : Belum Kawin 2 : Intelektual S : Sudah memiliki KTP-el
Total: S : Sudah Kawin 3 : Mental B : Belum memiliki KTP-el
P : Pernah Kawin 4 : Sensorik Wicara Kolom Keterangan (14) :

Halaman 1 dari 4
 STATUS ALAMAT
TANGGAL JENIS DISABILIT STATUS
NO NKK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA KET.
LAHIR KELAMIN JALAN/DUKUH RT RW AS EKTP
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 : Sensorik Rungu B : Pemilih baru ( …....................................... )
6 : Sensorik Netra

Halaman 2 dari 4
 Model A-Laporan Hasil Coklit
LAPORAN HASIL COKLIT
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : …................................................... NO. TPS : ….................................

KABUPATEN/KOTA : …................................................... NAMA PANTARLIH : ….................................
KECAMATAN : …................................................... NIK PANTARLIH : ….................................
KELURAHAN/DESA : …................................................... NO. HP : ….................................

No Kegiatan Coklit L P L+P

1 2 3 4 5
I Jumlah Data Pemilih diterima (A-Daftar Pemilih)
II Jumlah Pemilih baru (A-Daftar Potensial Pemilih)
III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P
1. Pemilih meninggal
2. Pemilih ganda
3. Pemilih dibawah umur
6. Pemilih yang berstatus TNI
7. Pemilih yang berstatus POLRI
8. Pemilih salah penempatan TPS
IV Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III

V Jumlah Data Pemilih diperbaiki

VI Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P
1. Disabilitas Fisik
2. Disabilitas Intelektual
3. Disabilitas Mental
4. Disabilitas Wicara
5. Disabilitas Rungu
6. Disabilitas Netra

VII Jumlah Stiker Diterima (Model Stiker Coklit)

VIII Jumlah Stiker Digunakan
IX Jumlah Stiker Tersisa

X Jumlah KK Hasil Coklit

Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A-Tanda
XI
Bukti Terdaftar) dibagikan

Pemilih KTP Elektronik dan Calon

XII L P L+P
Pemilih
1. Jumlah Pemilih KTP-el (Model A-Daftar
Pemilih dan Model A-Daftar Potensial
Pemilih)
2. Jumlah Pemilih belum ber KTP-el

…......................., …............................ 2023

PANTARLIH,

( …............................................. )