Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Coklit

    Diunggah oleh

    nunuwibowo-2
    19 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    FORM COKLIT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan6 halaman

    Form Coklit

    Diunggah oleh

    nunuwibowo-2

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    MODEL A-Daftar Pemilih

    DAFTAR PEMILIH
    PEMILIHAN UMUM
    TAHUN 2024

    PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN :


    KABUPATEN/KOTA : KOTA SEMARANG DESA/KELURAHAN :
    TPS :
    Status
    STATUS
    TANGGAL JENIS DISABILITA Kepemilik
    NO No KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA DUSUN/ALAMAT RT RW KET.
    LAHIR KELAMIN S an KTP-el
    N
    S/B
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    1

    Halaman 1 dari 2
    Status
    STATUS
    TANGGAL JENIS DISABILITA Kepemilik
    NO No KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA DUSUN/ALAMAT RT RW KET.
    LAHIR KELAMIN S an KTP-el
    N
    S/B
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    9

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    17

    LAKI-LAKI :
    PEREMPUAN :
    JUMLAH :
    Keterangan Status Perkawinan (7) : Kolom Disabilitas (12) : Keterangan Status Keterangan (14) :
    B : Belum Kawin 1 : Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13) : U : Ubah elemen data 6 : TNI
    S : Sudah Kawin 2 : Disabilitas Intelektual B : Belum memiliki KTP-el 1 : Meninggal 7 : Polri
    P : Pernah Kawin 3 : Disabilitas Mental S : Sudah memiliki KTP-el 2 : Ganda 8 : Salah Penempatan TPS
    4 : Disabilitas Sensorik Wicara 3 : Dibawah Umur
    5 : Disabilitas Sensorik Rungu 4 : Pindah Domisili
    6 : Disabilitas Sensorik Netra 5 : Tidak Dikenal

    Halaman 2 dari 2
    MODEL A-Daftar Potensial

    DAFTAR POTENSIAL PEMILIH


    PEMILIHAN UMUM
    TAHUN 2024

    PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN :


    KABUPATEN/KOTA : KOTA SEMARANG DESA/KELURAHAN :
    TPS :
    Status
    STATUS
    TANGGAL JENIS DISABILITA Kepemilik
    NO No KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA DUSUN/ALAMAT RT RW KET.
    LAHIR KELAMIN S an KTP-el
    N
    S/B
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    1

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    17

    Halaman 1 dari 2
    Status
    STATUS
    TANGGAL JENIS DISABILITA Kepemilik
    NO No KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR PERKAWINA DUSUN/ALAMAT RT RW KET.
    LAHIR KELAMIN S an KTP-el
    N
    S/B
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    18

    19

    20

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    28

    29

    30

    31

    32

    33

    34

    LAKI-LAKI : Ditetapkan di Semarang


    PEREMPUAN : Tanggal ……………………………………….
    JUMLAH : PANTARLIH
    Keterangan Status Perkawinan (7) : Kolom Disabilitas (12) : Keterangan Status Keterangan (14) :
    B : Belum Kawin 1 : Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13) : U : Ubah elemen data 6 : TNI
    S : Sudah Kawin 2 : Disabilitas Intelektual B : Belum memiliki KTP-el 1 : Meninggal 7 : Polri
    P : Pernah Kawin 3 : Disabilitas Mental S : Sudah memiliki KTP-el 2 : Ganda 8 : Salah Penempatan TPS (…………………………..….……..………….)
    4 : Disabilitas Sensorik Wicara 3 : Dibawah Umur
    5 : Disabilitas Sensorik Rungu 4 : Pindah Domisili
    6 : Disabilitas Sensorik Netra 5 : Tidak Dikenal

    Halaman 2 dari 2

    MODEL A-Laporan Hasil Coklit
    LAPORAN HASIL COKLIT
    PEMILIHAN UMUM
    TAHUN 2024

    PROVINSI : JAWA TENGAH NO TPS : …............................

    KABUPATEN/KOTA : KOTA SEMARANG NAMA PANTARLIH : …............................

    KECAMATAN : …............................ NIK PANTARLIH : …............................

    KELURAHAN : …............................ NO HP : …............................

    NO KEGIATAN COKLIT L P L+P


    1 2 3 4 5
    Jumlah Data Pemilih diterima
    I -
    (A-Daftar Pemilih)
    Jumlah Pemilih baru
    II -
    (A-Daftar Potensial Pemilih)
    Pemilih yang Tidak Memenuhi
    III L P L+P - - -
    Syarat
    1. Pemilih Meninggal -

    2. Pemilih ganda -

    3. Pemilih dibawah umur -

    4. Pemilih pindah domisili -

    5. Pemilih tidak dikenal -

    6. Pemilih yang berstatus TNI -

    7. Pemilih yang berstatus POLRI -

    8. Pemilih salah penempatan -

    8. Pemilih salah penempatan TPS -


    Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I + II) - III - - -

    IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki

    V Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P - - -

    1. Disabilitas Fisik -

    2. Disabilitas Intelektual -

    3. Disabilitas Mental -

    4. Disabilitas Sensorik Wicara -

    5. Disabilitas Sensorik Rungu -

    6. Disabilitas Sensorik Netra -


    Jumlah Stiker Diterima
    VI
    (Model Stiker Coklit)
    Jumlah Stiker Digunakan

    Jumlah Stiker Tersisa -

    VII 1. Jumlah KK Hasil Coklit


    2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar
    (Model A-Tanda Bukti Terdaftar) dibagikan
    Pemilih KTP Elektronik dan Calon Pemilih

    1. Jumlah Pemilih KTP-el (Model A-Daftar


    VIII
    Pemilih dan Model A-Daftar Potensial Pemilih)
    2. Jumlah Pemilih belum ber KTP-el

    3. Jumlah Potensial Pemilih

    Semarang, …....... / …....... / …............

    PANTARLIH

    (…............................................)

    Anda mungkin juga menyukai