Model A- Daftar Potensial

DAFTAR POTENSIAL PEMILIH

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Provinsi : MALUKU UTARA Kecamat:
Kabupaten/Kota : HALMAHERA SELATAN Desa/Ke:
TPS :

Alamat Tempat Tinggal

Status Jenis Status
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Disabilitas Kepemilikan Keterangan *)
B/S/P L/P Alamat/Dusun Rt Rw KTP-el

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

7
8

10

11
12

13

14

15
16

17

18

19
20

Keterangan Status perkawinan (7) Kolom Keterangan Status Kepemilikan Kolom Keterangan (14): Ditetapkan di,…............................Tanggal, …........2023
Kolom disabilitas (13):
: KTP-el (13):
B : Belum Kawin 1: Disabilitas Fisik S: Sudah memiliki KTP-el B: Pemilih Baru
S : Kawin 2: Disabilitas Intelektual B: Belum memiliki KTP-el PANTARLIH
P : Pernah Kawin 3: Disabilitas Mental
4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu (….........................................)
6: Disabilitas Sensorik Netra

Hal 1 dari 11
 Model A - Laporan Hasil Coklit

LAPORAN HASIL COKLIT

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : MALUKU UTARA No TPS :

KABUPATEN / KOTA : HALMAHERA SELATAN NAMA PANTARLIH :
KECAMATAN : NIK PANTARLIH :
DESA / KELURAHAN : NO HP :

No Kegiatan Coklit L P L+P

1 2 3 4 5
I Jumlah Data Pemilih diterima ( A-Daftar Pemilih ) - - -
II Jumlah Pemilih baru ( A-Daftar Potensial Pemilih ) - - -
III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P L+P - - -
1. Pemilih meninggal - - -
2. Pemilih ganda - - -
3. Pemilih dibawah umur - - -
6. Pemilih yang berstatus TNI - - -
7. Pemilih yang berstatus POLRI - - -
8. Pemilih Salah Penempatan TPS - - -
IV Jumlah Pemilih Hasil Coklit ( I + II ) - III - - -

V Jumlah Data Pemilih diperbaiki -

VI Jumlah Data Pemilih Disabilitas L P L+P - - -
1. Disabilitas Fisik - - -
2. Disabilitas intelektual - - -
3. Disabilitas Mental - - -
4. Disabilitas Sensorik Wicara - - -
5. Disabilitas Sensorik Rungu - - -
6. Disabilitas Sensorik Netra -
VII Jumlah Stiker Diterima (Model Stiker Coklit) -
VIII Jumlah Stiker Digunakan -
IX Jumlah Stiker Tersisa -

X 1. Jumlah KK Hasil Coklit -

XI 2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar ( Model A- Tanda Bukti Terdaftar) dibagikan -
Pemilih KTP Elektronik dan Calon Pemilih L P L+P
1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A-Daftar Pemilih
VIII dan Model A-Daftar -
Potensial Pemilih)
2. Jumlah Pemilih Belum ber KTP-el -

…………………………, ……./ …………/ 2023

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(……………………………………………..)
 Model A - Tanda Bukti Terdaftar

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Kepala Keluarga/Penghuni :
Rumah …..................................

Alamat : …..................................
Nomor TPS : …..................................

No Nama Pemilih Ditanda tangani di ….................................................

1 Tanggal …...............................................................
2
3
4 Kepala Keluarga
Pantarlih
5 /Penghuni Rumah
6
7
8 …................................ …................................
9
10

%
Model A - Tanda Bukti Terdaftar

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Kepala Keluarga/Penghuni :
Rumah …..................................

Alamat : …..................................
Nomor TPS : …..................................

No Nama Pemilih Ditanda tangani di ….................................................

1 Tanggal …...............................................................
2
3
4 Kepala Keluarga
Pantarlih
5 /Penghuni Rumah
6
7
8 …................................ …................................
9
10
 DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/DPS PPW
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota :

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status Kolom Keterangan Status
perkawinan (7) : Kolom disabilitas (12): Kepemilikan KTP-el (13):
B : Belum Kawin 1: Disabilitas Fisik S: Sudah memiliki KTP-el
S : Kawin 2: Disabilitas Intelektual B: Belum memiliki KTP-el
P : Pernah Kawin 3: Disabilitas Mental
4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra

Catatan : *) ditulis sesuai tahapan

 Model A- Daftar Perubahan Pemilih
S/DPSHP/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PutKedua*)
LIHAN UMUM
AHUN 2024

Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
TPS :

Status Jenis Alamat KTP-el Status

Tanggal Disabi
Perkawinan Kelamin Kepemilikan Keterangan *)
Lahir Jalan/Dukuh Rt Rw litas
B/S/P L/P KTP-el S/B
6 7 8 9 10 11 12 13 14

erangan Status
an KTP-el (13): Kolom Keterangan (14): Ditetapkan di,…...................Tanggal, ….....2023
memiliki KTP-el U: Ubah data Panitia Pemungutan Suara
memiliki KTP-el 1: Meninggal 6: TNI Ketua
2: Ganda 7: Polri
3: Dibawah umur 8. Salah penempatan
4: Pindah Domisili TPS (….........................................)
 DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/DPS PPW
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota :

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Status Kolom Keterangan Status
perkawinan (7) : Kolom disabilitas (12): Kepemilikan KTP-el (13):
B : Belum Kawin 1: Disabilitas Fisik S: Sudah memiliki KTP-el
S : Kawin 2: Disabilitas Intelektual B: Belum memiliki KTP-el
P : Pernah Kawin 3: Disabilitas Mental
4: Disabilitas Sensorik Wicara
5: Disabilitas Sensorik Rungu
6: Disabilitas Sensorik Netra

Catatan : *) ditulis sesuai tahapan

 Model A- Daftar Perubahan Pemilih
S/DPSHP/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PutKedua*)
LIHAN UMUM
AHUN 2024

Kecamatan :

Status Jenis Alamat KTP-el Status

Tanggal Disabi
Perkawinan Kelamin Kepemilikan Keterangan *)
Lahir Jalan/Dukuh Rt Rw litas
B/S/P L/P KTP-el S/B
6 7 8 9 10 11 12 13 14

erangan Status
an KTP-el (13): Kolom Keterangan (14): Ditetapkan di,…...................Tanggal, ….....2023
memiliki KTP-el U: Ubah data Panitia Pemilihah Kecamatan
memiliki KTP-el 1: Meninggal 6: TNI Ketua
2: Ganda 7: Polri
3: Dibawah umur 8. Salah penempatan
4: Pindah Domisili TPS (….........................................)
 Model A- Rekap PPS Perubahan Pemilih

REKAPITULASI PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/

DPS PPWP PutKedua/DPT PutKedua*)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
OLEH PPS
Provinsi : MALUKU UTARA Kecamatan
Kabupaten/Kota : …………………. Desa/Kelurahan

Jumlah Jumlah Jumlah Pemilih Tidak Jumlah Perbaikan

No No TPS
Pemilih Aktif Pemilih Baru Memenuhi Syarat Data Pemilih

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0

Catatan : *) ditulis sesuai tahapan

Disahkan dalam rapat pleno PPS di…............... Tanggal ………

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama

1. Ketua ………………………………….

2. Anggota………………………………….

3. Anggota………………………………….
Rekap PPS Perubahan Pemilih

T/

: ………………….
: ………………….

Jumlah Pemilih
Potensial Non
KTP-el

Tanda Tangan

………………….

………………….

………………….
 Model A- Rekap PPK Perubahan P

REKAPITULASI PERUBAHAN PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPS PPWP PutKedua

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
OLEH PPK
Provinsi : MALUKU UTARA Kecamatan
Kabupaten/Kota : ………………….

Jumlah Pemilih
Jumlah Jumlah Pemilih
No Nama Desa Jmlah TPS Tidak Memenuhi
Pemilih Aktif Baru
Syarat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 0 0 0 0

Catatan : *) ditulis sesuai tahapan

Disahkan dalam rapat pleno PPK di…............... Tanggal ………

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama

1. Ketua ………………………………….

2. Anggota………………………………….

3. Anggota………………………………….
4. Anggota………………………………….
5. Anggota………………………………….
Model A- Rekap PPK Perubahan Pemilih

P/DPS PPWP PutKedua

: ………………….

Jumlah Pemilih
Jumlah Perbaikan
Potensial Non
Data Pemilih
KTP-el

Tanda Tangan

………………….

………………….

………………….
………………….
………………….