NO JENIS FORMULIR

1 Model A-Daftar Perubahan Pemilih

2 Model A-Rekap PPS Perubahan Pemilih
3 BA DPPHP PPS
4 BADPHP DPS PPS
5 BA DPHP DPSHP
6 Model A-Tanggapan
7 Model A-Pindah Memilih
8 Model A-Daftar Pemilih Pindahan
 DAFTAR PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PPWP Pu
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : RIAU

KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS

Status Jenis
NO No KK NIK Nama Tempar Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1218161803090007 1218162308510001 TEMON BAHBUTONG 23|08|1951 S L

2 1218161803090007 1218164308540001 SAINEM BAHBUTONG 03|08|1954 S P

3 1222031310170006 1406091711800002 MUHAMMAD TATA DURI 17|11|1980 S L

4 1222031310170006 1406095506900001 LISNAWATI PENGARUANGAN 15|06|1990 S P

10

11

12

13

14

15

Keterangan Status keterangan disabilitas (12) Keterangan Status Keterangan (14)

Perkawinan (7) 1: Disabilitas Fisik Kepemilikan KTP-el (13): U: Ubah elemen data
B: Belum Kawin 2. Disabilitas Intelektual S: Sudah Memiliki KTP-el 1: Meninggal 6: TNI
S: Kawin 3. Disabilitas Mental B: Belum Memiliki KTP-el 2: Ganda 7: Polri
P: Pernah Kawin 4. Disabilitas Sensorik Wicara 3: Dibawah Umur 8: Salah penempatan TPS
5. Disabilitas Sensorik Rungu 4: Pindah Domisili
6. Disabilitas Sensorik Netra 5: Tidak dikenal

Halaman 2 dari 12
 MODEL A-Daftar Perubahan Pemilih
/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PPWP PutKedua*)
MILIHAN UMUM
TAHUN 2024
KECAMATAN :MANDAU

KELURAHAN/DESA : HARAPAN BARU

TPS : 04

Alamat KTP-el Status

Perekaman
Disabilitas Keterangan
KTP-el
Jalan/Dukuh RT RW B/S/K

9 10 11 12 13 14

JL. SUKO JADI 005 003 0 s 4

JL. SUKO JADI 005 003 0 s 4

JL.SUKOJADI 006 003 0 s 4

JL.SUKOJADI 006 003 0 s 4

Ditetapkan di …..………………………………..
Tanggal, ………………………………………………2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA

(…………………………………………..)

Halaman 3 dari 12
 MODEL A-Rekap PPS Perubahan Pemilih

DAFTAR PEMILIH UNTUK DPS/DPSHP/DPT/DPS PPWP PutKedua/DPT PPWP PutKedua*)

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : RIAU KECAMATAN : MANDAU

KABUPATEN : BENGKALIS KELURAHAN/DESA : HARAPAN BARU

TPS

Pemilih Tidak Perbaikan Data Pemilih Potensial

NO Nomor TPS Pemilih Aktif Pemilih Baru Potensial DPTb Keterangan
Memenuhi Syarat Pemilih Non KTP-el

1 1 224 0 0 0 1 0

2 2 296 0 3 0 0 0

3 3 170 0 2 0 0 0

4 4 213 0 5 0 0 0

5 5 288 0 1 0 0 0

6 6 211 0 1 0 0 0

7 7 187 0 0 0 6 0

8 8 238 0 0 0 12 0

9 9 286 0 8 0 11 0

10 10 269 0 0 0 2 0

11 11 200 0 0 0 0 0

12 12 234 0 5 0 0 0

13 13 283 0 1 0 0 0

14 14 287 0 3 0 4 0

TOTAL 0 3386 0 29 0 37 0

Disahkan dalam Rapat Pleno PPS di KANTOR SEKRETARIAT PPS Tanggal 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua SUWARNO

2. Anggota SEPTIANSYAH

3. Anggota MAI SAROH

Halaman 4 dari 12
 0

Halaman 5 dari 12
 BERITA ACARA

Nomor : 006/2011/PPS.HB/III/2023

REKAPITULASI DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

TINGKAT KELURAHAN/DESA HARAPAN BARU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ini SENIN ., tanggal 08, bulan MAY tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di
KANTOR SEKRETARIAT ., PPS DESA HARAPAN BARU telah melaksanakan Rapat Pleno Terbuka
Rekapitulasi Daftar Perubahan Pemilih Hasil Pemutakhiran Tingkat Kelurahan/Desa HARAPAN BARU
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

Dalam Rapat tersebut, PPS DESA HARAPAN BARU menetapkan Rekapitulasi Daftar Perubahan

Pemilih Hasil Pemutakhiran Kelurahan/Desa HARAPAN BARU dengan rincian sebagai berikut :

1. Rekapitulasi Daftar Perubahan Pemilih Hasil Pemutakhiran

REKAPITULASI DAFTAR PERUBAHAN PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN KELURAHAN/DESA
HARAPAN BARU
PEMILIH
PERBAIKAN PEMILIH
PEMILIH PEMILIH TIDAK POTENSIAL
JUMLAH TPS DATA POTENSIAL
AKTIF BARU MEMENUHI DPTb
PEMILIH NON KTP-el
SYARAT

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

2. Menerima masukan data dari

a. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
d. dst.

Rekapitulasi Daftar Perubahan Pemilih Hasil Pemutakhiran tersebut selanjutnya ditetapkan

secara lebih rinci dalam dokumen Rekapitulasi tingkat Kelurahan/Desa HARAPAN BARU Sebagaimana

terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berta Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………………………………
Pada Tanggal : …………………………………………

PPS Kelurahan/Desa HARAPAN BARU

1. ……………………………………… KETUA SUWARNO

2. ……………………………………… ANGGOTA SEPTIANSYAH

3. ……………………………………… ANGGOTA MAI SAROH

 BERITA ACARA

Nomor :006/2011/PPS.HB/III/2023

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS

TINGKAT KELURAHAN/DESA HARAPAN BARU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ini SENIN, tanggal 08., bulan MAY tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat
di .KANTOR SEKRETARIAT PPS, PPS .DESA HARAPAN BARU telah melaksanakan Rapat Pleno Terbuka
Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPS Tingkat Kelurahan/Desa HARAPAN BARU. untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.

Dalam Rapat tersebut, PPS DESA HARAPAN BARU. menetapkan Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil

Perbaikan DPS Kelurahan/Desa HARAPAN BARU dengan rincian sebagai berikut :

1. Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPS

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPS KELURAHAN/DESA HARAPAN
BARU
PEMILIH
PERBAIKAN PEMILIH
PEMILIH PEMILIH TIDAK POTENSIAL
JUMLAH TPS DATA POTENSIAL
AKTIF BARU MEMENUHI DPTb
PEMILIH NON KTP-el
SYARAT

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………

2. Menerima masukan data dari

a. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
d. dst.

Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPS tersebut selanjutnya ditetapkan secara lebih

rinci dalam dokumen Rekapitulasi tingkat Kelurahan/Desa ……………………………………………..

Sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berta Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………………………………
Pada Tanggal : …………………………………………

PPS Kelurahan/Desa HARAPAN BARU

1. ……………………………………… KETUA 1 SUWARNO

2. ……………………………………… ANGGOTA 2 SEPTIANSYAH

3. ……………………………………… ANGGOTA 3 MAI SAROH

 BERITA ACARA

Nomor : 09/2011/PPS-HB/III/2023

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPSHP

TINGKAT KELURAHAN/DESA HARAPAN BARU
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ini SENIN, tanggal 08, bulan MAY tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di
KANTOR SEKRETARIAT PPS,DESA HARAPAN BARU telah melaksanakan Rapat Pleno Terbuka
Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPSHP Tingkat Kelurahan/Desa HARAPAN BARU untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.

Dalam Rapat tersebut, PPS DESA HARAPAN BARU menetapkan Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil

Perbaikan DPSHP Kelurahan/Desa HARAPAN BARU dengan rincian sebagai berikut :

1. Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPSHP

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PERBAIKAN DPSHP KELURAHAN/DESA HARAPAN
BARU
PEMILIH
PERBAIKAN PEMILIH
PEMILIH PEMILIH TIDAK POTENSIAL
JUMLAH TPS DATA POTENSIAL
AKTIF BARU MEMENUHI DPTb
PEMILIH NON KTP-el
SYARAT

14 3386 0 29 0 37 0

2. Menerima masukan data dari

a. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………..……………………………………………………………………
d. dst.

Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPSHP tersebut selanjutnya ditetapkan secara lebih

rinci dalam dokumen Rekapitulasi tingkat Kelurahan/Desa HARAPAN BARU Sebagaimana terlampir yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berta Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : kantor sekretariat pps

Pada Tanggal : 08 may 2023

PPS Kelurahan/Desa HARAPAN BARU

1. ……………………………………… KETUA 1 SUWARNO

2. ……………………………………… ANGGOTA 2 SEPTIANSYAH

3. ……………………………………… ANGGOTA 3 MAI SAROH

 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP DPS/DPSHP *)

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota pada hari ……………..…… tanggal……………….

Bulan……………………………………………….. Tahun 2023 tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari :

NIK : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Materi / alasan memberikan tanggapan / masukan karena :

1. Kesalahan data pemilihRekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan DPSHP
2. Pemilih Baru
3. Pemilih Tidak Memenuhi syarat
4. ……………………………………………………………………………

Materi tanggapan dan masukan adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih :
No. KK :
NIK/Identitas Lain :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Status Perkawinan (B/S/P) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jalan/Dukuh :
RT/RW :
No. TPS :

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024

……………………….., ………….., ……………… Tahun 2023

 MODEL A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

No Kartu Keluarga
: ………………………………………………………..
Nomor Induk
Kependudukan : ………………………………………………………..
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Alamat KTP-el
Kelurahan/Desa : ………………………………………. Kabupaten/Kota : ……………………………………….
Kecamatan : ………………………………………. Provinsi : ……………………………………….

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. : ………………………………………. Kabupaten/Kota : ……………………………………….
TPS
2. : ………………………………………. Provinsi : ……………………………………….
Kelur
3. : ……………………………………….
ahan
Keca
/Des
mata
Digunakan
a oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
n
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1 TPS 1 TPSLN : ………………………………………
2 Kelurahan/Desa 2 PPLN : ………………………………………
3 Kecamatan 3 Negara : ………………………………………
4 Kabupaten/Kota 4 Perwakilan RI : ………………………………………
5 Provinsi : ………………………………………

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil
Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota

…………………………………………………..
 DAFTAR PEMILIH PINDAHAN
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
PROVINSI : RIAU

KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS

Alamat Asal

NO No KK NIK Nama

Jalan/Dukuh RT RW

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

15

Keterangan Status keterangan disabilitas

Perkawinan 1: Disabilitas Fisik
B: Belum Kawin 2. Disabilitas Intelektual
S: Kawin 3. Disabilitas Mental
P: Pernah Kawin 4. Disabilitas Sensorik Wicara
5. Disabilitas Sensorik Rungu
6. Disabilitas Sensorik Netra

Catatan: *) Ditulis sesuai tingkatan

Halaman 11 dari 12
 MODEL A-Daftar Pemilih Pindahan

TAR PEMILIH PINDAHAN

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
KECAMATAN : ………………………….……………..

KELURAHAN/DESA : ………………………….……………..

TPS : ………………………….……………..

HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN

Keterangan
PRESIDEN
DPR DPD DAN WAKIL DPRD I DPRD II
PRESIDEN

8 9 10 11 12 13

Ditetapkan di …..………………………………..
Tanggal, ………………………………………………2023

PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota
KETUA

(………………………………………………………)

Halaman 12 dari 12