Model A.

DPK-KPU
DAFTAR PEMILIH KHUSUS
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PROVINSI : JAWA BARAT Kecamatan : .................................................

KABUPATEN/KOTA : DEPOK Desa/Kelurahan : .................................................
TPS : .................................................
Status Jenis Alamat Disa

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Keterangan *)

Jalan/Dukuh Rt Rw bilit as
B/S/P L/P

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………

1: Tuna Daksa B : Belum Kawin Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

2: Tuna Netra S : Kawin Ketua
3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya (.............................................)
Hal … dar