DATA PEMERIKSAAN NIKAH

DI KUA KECAMATAN AIR SALEK

Nomor bukti pendaftaran nikah : ........................... Data Catin Wanita sesuai dengan KK/KTP :
Hari / Akad Nikah : ............................................. 1 Nama : .............................................
Tanggal, Bulan, Tahun : ............................................. 2 Binti : .............................................
Bertempat di : ............................................. 3 TTL : .............................................
Waktu / Pukul : ............................................. 4 NIK : .............................................
5 Kewarganegaraan : .............................................
Data Catin Laki-laki sesuai dengan KK/KTP : 6 Agama : .............................................
1 Nama : ............................................. 7 Pekerjaan : .............................................
2 Bin : ............................................. 8 Status : Belum Kawin
3 TTL : ............................................. 9 Alamat : .............................................
4 NIK : ............................................. 10 Pendidikan Terakhir : .............................................
5 Kewarganegaraan : .............................................
6 Agama : ............................................. Dengan Wali Nikah
7 Pekerjaan : ............................................. 1 Nama : .............................................
8 Status : Belum Kawin / Duda ...... 2 Bin : .............................................
9 Alamat : ............................................. 3 TTL : .............................................
10 Pendidikan Terakhir : ............................................. 4 NIK : .............................................
5 Kewarganegaraan : .............................................
MAS KAWIN / MAHAR : 6 Agama : .............................................
7 Pekerjaan : .............................................
No. HP / TLP / WA 8 Alamat : .............................................
Catin Pria : Sebagai Wali Nasab/hakim*
Catin Wanita : Lampirkan Fotocopy Ijazah terakhir
Email : dan Foto Tanam pohon sawo (Ukuran 10 R)

Saksi I dari pihak catin laki-laki Saksi II dari pihak catin wanita
Nama : Nama :
Tempat TGL Lahir : Tempat TGL Lahir :
NIK : NIK :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Telah di setujui oleh :

CATIN LAKI-LAKI CATIN WANITA

................................. .................................

Diisi Oleh Petugas KUA Kec.Air Salek DIKETAHUI OLEH

Catatan Kekurangan Berkas : P2UKD / P4
DESA SRIKATON FOTO CATIN FOTO CATIN
LAKI-LAKI WANITA

(4X6)cm (4X6)cm

...................................