DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ……………………………………………………………………..

Nama Kepala Rumah Tangga : ……………………………………………………………………..
Rumah Tangga : ……………………………………………………………………..
1.Nomor Registrasi : ……………………………………………………………………..
2. Nomor KTP/NIK : ……………………………………………………………………..
3. Nama : ……………………………………………………………………..
4. Jabatan : ……………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………..
7. Tgl.Lahir/Umur : ………../……../…….. Umur……………. Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9.Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Khatolik Hindu Budha
Kepercayaan Lain………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..Desa/Kel/Sejenis
……………………………………..Kec…………………………………………..
Kab/Kkota……………………………………………Prov………………………………………………

11. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat

SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
12. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wira Usaha
PNS TNI/Polri Lainnya
13. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB
14. Aktif Dalam Kegiatan Posyandu : Ya Tidak Frekuensi volume…………..kali/……………
15. Mengikuti Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
16. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
17. Mengikuti Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KP
18.Mengikuti PAUD :
Sejenis : Ya Tidak
19. Ikut Dalam Koperasi : Ya Tidak
 Khonghuchu
11 Alamat
…………………
…..Desa/Kel/Sejenis

………………………………

Wira Usaha

ali/……………
 BUKU KEGIATAN

Kegiatan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Tanggal Tempat Uraian
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel: ......................................................... Kec

....................................................
:
Kab/Kota : ......................................................... Prov
....................................................
:

Jenis Kelamin TgL/BL/

No Nama Jabatan Tempat Lahir Status Alamat Pendidikan Pekerjaan
(L/P) TH.Lahir/Umur
..............................................
..............................................

Ket
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel: .........................................................
Kab/Kota : .........................................................

Kedudukan Fungsi
Nomor Registrasi Jenis Kelamin
No Nama Dalam Keanggotaan
TP/PKK (L/P) Kader Umum
TP/PKK
1 2 3 4 5 6
 PKK DAN KADER

....................................................
Kec :
....................................................
Prov :

an Fungsi
Tgl/Bl/Th.Lahir/
Status ALamat Pendidikan Pekerjaan Ket
Kader Kushus Umum

7 8 9 10 11 12 13
 BUKU INVENTARIS

Tanggal/Penerimaan/
No Nama Barang Asal Barang Jumlah
Pembelian
BUKU INVENTARIS

Tempat
Kondisi Barang Keterangan
Penyimpanan
 BUKU TAMU

No Tanggal Nama Alamat Pekerjaan Jabatan Keperluan Kesan Dan Pesan Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKU AGENDA SURAT MASUK/KELUAR
SURAT MASUK
TANGGAL NOMOR
NO ASAL SURAT DARI PERIHAL LAMPIRAN
TERIMA SURAT SURAT SURAT
1 2 3 4 5 6 7
KELUAR
SURAT KELUAR
DI TERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL
NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
KEPADA KODE SURAT SURAT
8 9 10 11 12 13 14 15
 DATA KELUARGA
Dasa Wisma...........................................................................................................................
RT.......................RW..................Dusun /Lingkungan..............................................................
DesaKec................................................................................................
Kab/Kota...............................................Prov..........................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga................................................................................................

Juml........................................Orang
Laki..................................Orang
Perempuan......................Orang
1. Jumlah KK
2. Jumlah
a) Balita...............anak :b)PUS..............orang: c) WUS.............Orang ; d) 3 Buta...............Orang; e) Ibu Hamil...............Orang
b) Ibu Menyusui..............Orang ; g) Lansia ..............Orang

JENIS
NAMA ANGGOTA STATUS DALAM STATUS DLM KELAMIN Tgl/Lahir/
No NO.REG
KELUARGA KELUARGA KELUARGA Umur
L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dalam keluarga ;suami,istri,anak,menantu,keluarga

3. Makanan pokok sehari hari
ng; e) Ibu Hamil...............Orang

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10