PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5
Jalan Sumatera No. 40 Telepon (022) 4207121 Fax. (022) 4207121 Kota Bandung - 40113
e-mail : smpnegerilima.javastraat@yahoo.com web : http://smpn5bdg.sch.id

FORMULIR DATA SIWA

TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

3x4

Nomor Induk Siswa :

Nomor Induk Siswa Nasional :

Nama Siswa :

Kelas : VII : VIII : IX :

Tahun : Tahun : Tahun :

CATATAN : e. Fotocopy KTP Orang Tua

1. Pengisiian data menggunakan huruf f. Pas Photo Hitam Putih 3 x 4
KAPITAL/BESAR (satu buah) ditempel di cover
2. Melampirkan : g. Print Out NISN dialamat
a. fotocopy Kartu Keluarga http://nisn.data.kemdikbud.go.id
b. Fotocopy Akte Kelahiran h. Berkas dimasukan dalam MAP:
c. Fotocopy Ijazah SD a. Laki-Laki : Warna Biru
d. Surat/Kartu : KKS/PKH/PIP/DTKS/SKTM b. Perempuan : Warna Merah
(Bagi Jalur Afirmasi / RMP)
 FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

1. Registrasi Pendaftaran Masuk Ke SMP Negeri 5 Bandung

Jenis Pendaftaran : 1)Siswa Baru, 2)Pindahan.

Sekolah Asal : ............................................................................................................................

Apakah Pernah PAUD Formal
: 1) Ya 2) Tidak
(TK)
Apakah Pernah PAUD Non
: 1) Ya 2) Tidak
Fromal (KB/TPA/SPS)
Hobby : ............................................................................................................................
Cita-Cita : ............................................................................................................................
No. Seri Ijazah SD : ............................................................................................................................

DATA SISWA

1 Nama Lengkap : ............................................................................................................................

2 Jenis Kelamin : L) Laki-Laki, P) Perempuan

3 NISN : ............................................................................................................................
4 No. Kartu Keluarga (KK) : ............................................................................................................................
No. Induk Kependudukan
5 : ............................................................................................................................
(NIK)
6 Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
7 No. Registrasi Akta Lahir : ............................................................................................................................
8 Agama : ............................................................................................................................
9 Alamat : ............................................................................................................................
RT RW

Kelurahan / Desa : ............................................................................................................................

Kecamatan : ............................................................................................................................
Kode Pos : ............................................................................................................................

Koordinat : Lintang : ............................................ Bujur : ...............................................

Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua, 2. Wali, 3. Kos, 4. Panti Asuhan, 5. Lainnya
10 Alat Transportasi ke 1. Jalan Kaki, 2. Angkutan Umum, 3. Jemputan Sekolah, 4, Ojek,
:
Sekolah 5. Sepeda Motor, 6. Mobil Pribadi, 7. Lainnya
11 No. Telepon : Rumah : HP :
12 E-mail Pribadi : ............................................................................................................................
13 Apakah Sebagai Penerima :
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : 1)Ya, 2)Tidak . Nomor KKS

KPS/PKH : 1)Ya, 2)Tidak . Nomor KPS/PKH

Layak (PIP) : 1)Ya, 2)Tidak . Alasan Layak PIP

Kartu Indonesia Pintar (KIP) : 1)Ya, 2)Tidak . Nomor KIP

 DATA ORANG TUA/WALI
14 Nama Ayah Kandung : ............................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
1)Tidak Sekolah, 2)Putus SD, 3)SD, 4)SMP, 5)SMA, 6)D1, 7)D2, 8)D3,
Pendidikan :
9)D4/S1, 10)S2, 11)S3
1)Tidak Bekerja, 2)Nelayan, 3)Petani, 4)Peternak, 5)PNS/TNI/POLRI,
Pekerjaan : 6)Karyawan Swasta, 7)Pedagang Kecil, 8)Pedagang Besar, 9)Wiraswasta,
10)Wirausaha, 11)Buruh, 12)Pensiunan, 13)Lainnya
1)Kurang dari Rp. 500,000. 2)Rp.500,000 – Rp.999,999.
Penghasilan Bulanan : 3)Rp.1000,000 – Rp.1,999,999. 4)Rp.2,000,000 – Rp.4,999,999.
5)Rp.5,000,000 – Rp.20,000,000. 6)Lebih dari Rp.20,000,000.

15 Nama Ibu Kandung : ............................................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................................................

1)Tidak Sekolah, 2)Putus SD, 3)SD, 4)SMP, 5)SMA, 6)D1, 7)D2, 8)D3,
Pendidikan :
9)D4/S1, 10)S2, 11)S3

1)Tidak Bekerja, 2)Nelayan, 3)Petani, 4)Peternak, 5)PNS/TNI/POLRI,

Pekerjaan : 6)Karyawan Swasta, 7)Pedagang Kecil, 8)Pedagang Besar, 9)Wiraswasta,
10)Wirausaha, 11)Buruh, 12)Pensiunan, 13)Lainnya
1)Kurang dari Rp. 500,000. 2)Rp.500,000 – Rp.999,999.
Penghasilan Bulanan : 3)Rp.1000,000 – Rp.1,999,999. 4)Rp.2,000,000 – Rp.4,999,999.
5)Rp.5,000,000 – Rp.20,000,000. 6)Lebih dari Rp.20,000,000.

16 Nama Wali : ............................................................................................................................

Tempat, Tanggal
: ............................................................................................................................
Lahir
1)Tidak Sekolah, 2)Putus SD, 3)SD, 4)SMP, 5)SMA, 6)D1, 7)D2, 8)D3,
Pendidikan :
9)D4/S1, 10)S2, 11)S3
1)Tidak Bekerja, 2)Nelayan, 3)Petani, 4)Peternak, 5)PNS/TNI/POLRI, 6)Karyawan
Pekerjaan : Swasta, 7)Pedagang Kecil, 8)Pedagang Besar, 9)Wiraswasta, 10)Wirausaha,
11)Buruh, 12)Pensiunan, 13)Lainnya
1)Kurang dari Rp. 500,000. 2)Rp.500,000 – Rp.999,999.
Penghasilan Bulanan : 3)Rp.1000,000 – Rp.1,999,999. 4)Rp.2,000,000 – Rp.4,999,999. 5)Rp.5,000,000 –
Rp.20,000,000. 6)Lebih dari Rp.20,000,000.

DATA PERIODIK

1 Tinggi Badan : cm. Gol. Darah Berat Badan : Kg

2 Jarak Tempat Tinggal : 1)Kurang dari 1Km, 2)Lebih dari 1 Km, Sebutkan Km

3 Waktu Tempuh : Jam Menit

4 Jumlah Saudara Kandung : Bersaudara

Saudara kandung antara lain ;

No Nama L/P Hubungan Sekolah di
1
2
3
4
5
5. Keterangan Prestasi
Tahun
No Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Penyelenggara
Prestasi
1
2
3

6. Keterangan Beasiswa
No Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai
1
2
3
Keterangan Jenis Beasiswa : 1)Anak Berprestasi, 2)Anak Miskin, 3)Pendidikan, 4)Unggulan, 99)Lainnya

7. Keterangan Kesehatan
No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
1
2
3

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Bandung, _____________________________
Orang Tua Kelas ........

______________________________________