PENDAFTARAN SANTRI BARU

NOMOR PENDAFTARAN
1. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar
2. Foto copy Akta Kelahiran 2 lembar PHOTO
3. Foto copy KIA (Jika Ada) 2 lembar
3x4
4. Foto 3x4 3 lembar
5. Ijazah PAUD/TK Terlegalisir *bagi Santri
Pindahan/Pernah sekolah
6. Surat Keterangan Sehat

BIODATA CALON SANTRI

I. IDENTITAS CALON SANTRI
1. Nama Lengkap Sesuai Akta Kelahiran
*Diisi dengan menggunakan huruf KAPITAL
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
:
: (Laki-laki / Perempuan) *Coret yang tidak perlu
: …………………………………………………………………

II. ASAL SEKOLAH (PAUD/TK) *Hanya diisi bila sebelumnya pernah sekolah
1. Nama Madrasah/Sekolah : …………………………………………………………………
2. Alamat Madrasah/Sekolah : …………………………………………………………………
3. Nomor Ijazah : …………………………………………………………………
4. Tahun Lulus : …………………………………………………………………

BIODATA ORANG TUA KANDUNG CALON SANTRI

I. ORANG TUA KANDUNG (AYAH)
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….......
2. Alamat Tempat Tinggal : Jl ……………….…………………………... RT/RW:….…...
Desa/Kel:……….………………………..................................
Kec: …………………….…………………...…………..….…
Kab/Kota: …………………………………………..………....
Provinsi: ……………………………… Kode Pos: ……..……
3. Alamat Sesuai KTP : ………………...……………………………………………….
*Diisi bila berbeda dengan alamat tinggal ……………...………………………..………………………….
……………………...………………………..………………….
……………………...………………………..………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………...……………………………………….
5. Jurusan Pendidikan : ………………………...……………………………………….
6. Pekerjaan Utama : …………………………………………………………………
 7. Penghasilan Perbulan : < Rp. 500.000
: antara Rp. 500.000 s/d 1.000.000
: antara Rp. 1.000.000 s/d 2.000.000
: antara Rp. 2.000.000 s/d 3.000.000
: antara Rp. 3.000.000 s/d 5.000.000
: > Rp. 5.000.000
8. Pengeluaran Perbulan : Rp……………………...………………………...…………….
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Kontrak
Pinjam Rumah Orangtua
Lainnya : …...………...…………………………………
10. No. NIK/KTP :
11. No. Kartu Keluarga (KK) :
12. No. Kontak : ………………………………………...……………………….
II. ORANG TUA KANDUNG (IBU)
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….......
2. Alamat Tempat Tinggal : Jl ……………….…………………………... RT/RW:….…...
Desa/Kel:……….………………………..................................
Kec: …………………….…………………...…………..….…
Kab/Kota: …………………………………………..………....
Provinsi: ……………………………… Kode Pos: ……..……
3. Alamat Sesuai KTP : ………………...……………………………………………….
*Diisi bila berbeda dengan alamat tinggal ……………...………………………..………………………….
……………………...………………………..………………….
……………………...………………………..………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………...……………………………………….
5. Jurusan Pendidikan : ………………………...……………………………………….
6. Pekerjaan Utama : ……………………………………………………………….
7. Penghasilan Perbulan : < Rp. 500.000
: antara Rp. 500.000 s/d 1.000.000
: antara Rp. 1.000.000 s/d 2.000.000
: antara Rp. 2.000.000 s/d 3.000.000
: antara Rp. 3.000.000 s/d 5.000.000
: > Rp. 5.000.000
8. Pengeluaran Perbulan : Rp……………………...………………………...…………….
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Kontrak
Pinjam Rumah Orangtua
Lainnya : …...………...…………………………………
10. No. NIK/KTP :
11. No. Kartu Keluarga (KK) :
12. No. Kontak : ………………………………………...……………………….
III. BIODATA WALI CALON SANTRI *hanya diisi bila yang membiayai Santri bukan orangtua kandung
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….......
2. Alamat Tempat Tinggal : Jl ……………….…………………………... RT/RW:….…...
Desa/Kel:……….………………………..................................
Kec: …………………….…………………...…………..….…
Kab/Kota: …………………………………………..………....
Provinsi: ……………………………… Kode Pos: ……..……
3. Alamat Sesuai KTP : ………………...……………………………………………….
*Diisi bila berbeda dengan alamat tinggal ……………...………………………..………………………….
……………………...………………………..………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………...……………………………………….
5. Jurusan Pendidikan : ………………………...……………………………………….
6. Pekerjaan Utama : ……………………………………………………………….
7. Penghasilan Perbulan : < Rp. 500.000
: antara Rp. 500.000 s/d 1.000.000
: antara Rp. 1.000.000 s/d 2.000.000
: antara Rp. 2.000.000 s/d 3.000.000
: antara Rp. 3.000.000 s/d 5.000.000
: > Rp. 5.000.000
8. Pengeluaran Perbulan : Rp……………………...………………………...…………….
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Kontrak0
Pinjam Rumah Orangtua
Lainnya : …...………...…………………………………
10. No. NIK/KTP :
11. No. Kartu Keluarga (KK) :
12. No. Kontak : ………………………………………...……………………….

IV. CAPAIAN HAFALAN SANTRI

1. Calon Santri telah memiliki hafalan *beri tanda centang ()
Juz 30 selesai
Juz 30 dari surah …………………………. s/d surah ……………………………..
Juz 29 selesai
Juz 29 dari surah ………………..….…….. s/d surah ……………………………..
2. Santri telah mampu membaca *beri tanda centang ()
Sedang belajar membaca Al Qur’an dengan : Iqra’ / Al Husna / Umi / Lainnya …………………
Jilid :
*Lingkari salah satunya / isi titik-titik jika pilihan tidak tercantum
Sudah mampu membaca Al Qur’an

CATATAN KHUSUS:
……………………..……………………..……………………..……………………..…………………..
……………………..……………………..……………………..……………………..…………………..
……………………..……………………..……………………..……………………..…………………..
 PERSONALITY CALON SANTRI
1. Apa aktivitas yang paling disukai calon Santri?
_________________________________________________________________________________
2. Seperti apa respon calon Santri terhadap nasihat?
_________________________________________________________________________________
3. Seperti apa sikap calon Santri ketika berinteraksi dengan oranglain
_________________________________________________________________________________
4. Kecenderungan sikap calon santri. Beri tanda centang ()

No. Sikap Cek No. Sikap Cek

1 Murah Senyum 1 Pendiam
2 Penyayang 2 Pendendam
3 Pemaaf 3 Sulit Berkomunikasi
4 Suka Menolong 4 Pemalu
5 Mudah Berkomunikasi 5 Cepat Marah
6 Energik 6 Mau Menang Sendiri
7 Percaya Diri 7 Kurang Percaya Diri
8 Mau Mengalah 8 Susah Untuk Berbagi
9 Suka Berbagi 9 Penakut
10 Empati 10 Cuek

5. Apa saja keadaan atau peristiwa yang tidak menyenangkan yang masih membekas dalam ingatan calon
Santri?
_________________________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN CALON SANTRI

1. Alergi terhadap obat/barang/makanan :
2. Golongan Darah : A. O. B. AB.
3. Menggunakan Kaca Mata Minus : Ya Tidak ( Kanan:____Kiri_____ )
4. Pernahkah ananda di Operasi? : Ya Tidak
5. Apakah ananda menderita suatu penyakit dan sedang dalam masa pengobatan?
Ya Tidak
6. Penyakit apa yang diderita? *Kosongkan bila tidak ada
Penjelasan : _________________________________________________________________
7. Ketika ananda berumur 0-2 tahun, pernahkah ananda mengonsumsi susu formula selain (ASI)?
Ya Tidak
Penjelasan : _________________________________________________________________
8. Apakah ananda pernah mengalami gangguan/masalah/infeksi pada bagian/organ tertentu?
Ya Tidak
Penjelasan : _________________________________________________________________
 KUESIONER WALI CALON SANTRI
1. Apa motivasi Bapak/Ibu mendaftarkan putra/putri anda ke Kuttab Harun Ar-Rasyid Surakarta?
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Bagaimana pelayanan panitia Penerimaan Santri Baru (PSB) Tahun Ajaran 2022/2023 di Kuttab Harun
Ar-Rasyid Surakarta? *Pilih salah satu
Baik Sangat Baik Cukup Baik
Perlu ditingkatkan Lainnya __________________________________________
3. Apakah Bapak/Ibu merasa keberatan dengan biaya administrasi yang harus dibayarkan?
Tidak
Ya (Jika Ya, Mengapa?)
________________________________________________________________________________
4. Apa yang akan Bapak/Ibu lakukan untuk membantu proses belajar mengajar sekaligus untuk menunjang
perkembangan anak? *Boleh memilih lebih dari satu
Menyediakan media pembelajaran berupa buku dan sebagainya
Menyediakan fasilitas gadget berupa Handphone, Komputer/Laptop
Memberikan motivasi
Terlibat membantu anak saat mengerjakan tugas dirumah
Tidak ada persiapan khusus
Lainnya __________________________________________________________________________
5. Apa pendapat Bapak/Ibu mengenai Kuttab Harun Ar-Rasyid Surakarta yang mengedepankan iman dan
adab sebelum menghafal al-Qur’an dan belajar ilmu lainnya? *Pilih salah satu
Sangat setuju, karena iman dan adab memang lebih dahulu diperlukan daripada ilmu
Setuju, mengedepankan iman dan adab, namun diiringi dengan belajar ilmu lainnya
Biasa saja, karena memang sudah menjadi bagian dari visi dan misi Kuttab
Kurang setuju, mengedepankan iman dan adab itu bagus, tetapi ilmu lainnya juga penting
Tidak penting, menghafal al-Qur’an dan belajar ilmu lebih baik untuk didahulukan
Lainnya __________________________________________________________________________

6. Hasil apa yang Bapak/Ibu harapkan selaku Wali Santri setelah calon Santri menempuh pendidikan di
Kuttab Harun Ar-Rasyid Surakarta? *Boleh memilih lebih dari satu
Menjadi hafidz/hafidzah
Memiliki pondasi pemahaman Islam yang kuat
Memiliki kecerdasan intelektual
Meraih gelar/ijazah agar bias belajar pada jenjang yang lebih tinggi
Sekedar memenuhi tuntutan pendidikan
Lainnya __________________________________________________________________________
7. Apa saran Bapak/Ibu untuk meningkatkan sarana dan prasarana Pendidikan yang ada di Kuttab Harun
Ar-Rasyid Surakarta?
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
8. Mohon Bapak/Ibu untuk menjawab semua pernyataaan dibawah ini!
a. Pilih salah satu jawaban yang Bapak/Ibu yakini paling benar dengan memberikan tanda centang (v):
Keterangan:
 Selalu (SL) : Perbuatan yang terus menerus/rutin dilakukan dan menjadi kebiasaan
 Sering (SR) : Perbuatan yang terus menerus dilakukan namun ada kalanya tidak melakukannya
 Jarang (JR) : Perbuatan yang dilakukan menurut kondisi kemauan (kadang-kadang)
 Tidak Pernah (TP) : Perbuatan yang tidak pernah dilakukan
b. Isilah jawaban sesuai dengan pendapat dan keadaan yang sebenarnya
c. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas atau kurang mengerti

No Pernyataan SL SR JR TP
1 Memarahi bahkan memukul anak bila anak melakukan kesalahan
Tidak mendengarkan bantahan dan tidak memberikan kesempatan pada
2
anak untuk menjelaskan kesalahan yang telah ia lakukan
Mengharuskan untuk selalu belajar dan mentaati saran serta nasihat
3
kepada anak, meskipun anak menolaknya
Menjelaskan pada anak tentang perbuatan baik dan perbuatan buruk, agar
4
dapat menentukan perbuatan mana yang akan ia pilih
Memberikan kebebasan untuk bermain/melakukan aktivitas dengan porsi
5
sewajarnya
6 Menemani anak belajar untuk lebih memahami pelajaran
Menganggap wajar bila anak melakukan kesalahan/keburukan karena
7
merasa masih belum mengerti apa-apa
Tidak mengatur dan membatasi waktu aktivitas anak untuk bermain,
8
belajar dan lain sebagainya
Tidak perlu bertanya atau melarang anak untuk melakukan suatu hal yang
9
mereka inginkan karena anak mengerti apa yang harus ia lakukan
Menitipkan pengasuhan anak di bawah usia 5 tahun kepada orang lain
10 atau lembaga dengan alasan apapun kecuali orang tua wafat atau ada
udzur

Atas partisipasi Bapak/Ibu calon Wali Santri Kuttab Harun Ar Rasyid Surakarta, kami ucapkan
Jazakumullah khairan katsiran. Semoga Allah Subhanahuwata’ala senantiasa meridhoi dan
memudahkan urusan kita. Amiin.

Surakarta , .................................. 20.....

Orang tua/wali Santri

__________________
________________
Tandatangan dan Nama Lengkap Orang
Tua/Wali