FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU

UPT SMP NEGERI 27 TULANG BAWANG

No. Daftar Ulang : .......................
PHOTO
3x4

DATA SISWA
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………....….......................
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………....…………………….......
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………....………………….......
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Anak Ke : ………………………………dari………………………..…………… bersaudara
Agama : ………………………………………………………………......……………………….......
Status Anak : kandung tiri angkat lainnya ....…………………
Riwayat Kesehatan : …………………....………………………………...…………………………………………
Masuk di Kelas : Kls 7 Kls 8 Kls 9
Asal sekolah : ..........................................................................................................................

DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah : ........……………………………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….......……….
Agama : …………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………………………..……………
Alamat : …………………………………………………………………………………….......………
………………………………………………………………………………........................
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………......…………....

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………….....………....
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya………………..
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya ………………………………..……………...
Alamat : ……………………………………………………………………………….......…….......…
......………………………………………………………………………………..................
Telepon : Rumah ……………..……. HP ………………...…………..... Kantor ……..…...………
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt

Nama Wali : ……………………………………………………………………………….....…………....

Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………….....…………....
Agama : ……………………………………………………………………………………..…………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya……………….
Pekerjaan : Swasta PNS Lainnya …………………........................................
Alamat : …………………………………………………………………………….....………….......
Telepon : Rumah …..………………. HP …...………………………....... Kantor ………………..
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 jt < Rp 1,5 jt < = Rp 2 jt > Rp 2 jt
Hubungan dg siswa : ………………………………………………………………………….........………………….

Kelengkapan Berkas : Lambu Kibang, Juli 2020

Photo copy Akta Kelahiran
` Pas photo ukuran 3x4 (3 lembar) Orang tua/wali murid
Fotokopi STTB dan ijazah kelulusan SD/SKHU Sementara
Surat pindah bagi siswa pindahan

( .................................................)

* Mengetahui tentang sekolah SMPN 4 Lambu Kibang melalui :

Website Iklan Brosur Staff
Pameran Teman Lain-lain : ...................................