Formulir MADANI

KEMENTERIAN AGAMA RI
MADRASAH ALIYAH DARUN NAJAH

KEC. WITA PONDA KAB. MOROWALI SULAWESI TENGAH
Jalan Pahlawan, No. 1 Bumi Harapan, Email: madaniku@email.com
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
A. Data Anak
1. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama Lengkap : ...................................................................................................................... (sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………….…. Tanggal ……… Bulan ……………………………… Tahun ……..……..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke : ……………………………………………….........................................................................
8. Jumlah saudara : …….. Laki-laki …….. Perempuan .........
9. Asal SMP/MTs : ………………………………………………………………………………………………………………….
10. Alamat SMP/MTs : ……………………………………………….........................................................................
11. Nomor Induk Siswa : ……………………………………………….........................................................................
12. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………….........................................................................
13. Tinggi badan : ……………….. Cm Berat Badan ......................................... Kg
14. Nomor HP : ……………………………………………….........................................................................
B. Data Orang Tua/Wali

1. Ayah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………............................., Tanggal ……… Bulan ……............… Tahun …………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : …………………………………………………………………………...……………………………………….
2. Ibu
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..................…, Tanggal ……… Bulan ……………………. Tahun ……………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : RT : ……….. RW : ……….. Kel / Desa : …………………………… Kec. ……………………………..
Kab : ……………………………. Provinsi : …………………………. Kode Pos : ………………………
Telp. ……..…………………………..….…. HP : ………….……………………..……………………
Penghasilan : ………………………………………………………………………………………………………………….
* Coret yang tidak perlu

Bumi Harapan,…………….....………… 20….......
Pendaftar,
Photo 3 x 4
( …………………………………..)

Formulir MADANI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir MADANI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA RI

MADRASAH ALIYAH DARUN NAJAH

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

B. Data Orang Tua/Wali

* Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai