YAYASAN ……………………………..

TAMAN PENDIDIKAN ALQUR’AN (TPA)

…………………………………
NO. UNIT : …………………………….
SEKRETARIAT : ……………………………………………………………………………………………………………………….

FORMULIR PENDAFTARAN
MURID TPA ……………………
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
A. MURID
Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
AnakKe : ……………………….. dari ………...………orang
Status Dalam Keluarga : Anak kandung / Anakangkat
Alamat : ……………………………………………………..

B. ORANG TUA / WALI MURID

1. Nama Ayah : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat Sekarang : ……………………………………………………..

2. NamaIbu : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………..

Alamat Sekarang : ……………………………………………………..

: ……………………………………………………..
3. NamaWali (Pengganti Orang Tua)
: ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………..
Alamat Sekarang
: ……………………………………………………..
4. No Telp/HP Orang Tua/Wali Murid

Tasikmalaya, …… ……………………...… 2018

Orang Tua / WaliMurid

Foto 2 x 3

Jikaada

(……………………….)

Syarat-syaratPendaptaran :
1. Wajib mengisi formulir ini selengkap-lengkapnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
2. Wajib melampirkan Photo Copy Akte Kelahiran & Photo Copy KartuKeluarga
3. Wajib membayar biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp. ………………….