FORMULIR YUDISIUM

FAKULTAS TEKNIK Pas Foto

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA 3 x 4 cm

DIISI DENGAN HURUF CETAK

FY-05
Nama : ………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat dan Tanggal Lahir : Kabupaten/Kota : …………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………….....
Warga Negara : …………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : Sudah Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Istri/Suami : …………………………………………………………….
No.Test/SNMPTN/PMDK : ………………………………………………………………………………...
Nomor Pokok Mahasiswa : …………………………………………………………………………………
Fakultas : Teknik
Jurusan/Program Studi : …………………………………………………………………………………
Terdaf.pertama kali di UTM: Tahun Akademik : …………… Tanggal……………………………….....
Program Pendidikan : Diploma 3 Sarjana-1
Tanggal Lulus : ……………………………………. IPK = …………..SKS = ………………
Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat sekolah Tahun Ijazah
SD : ………………………. …………………………. ……………………
SLTP : ………………………. …………………………. ……………………
SLTA : ………………………. …………………………. ……………………
Kabupaten/Kota :…………………………. / ……………………
Propinsi **) : ……………………………………………………

Pekerjaan Sekarang : …………………………………………………………………………………

Alamat Terakhir : …………………………………………………………………………………
No. Telp. Rumah :……………………. HP. : ………………………………...
Orang tua/Wali ***) : Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No.Telp Rumah: …………………….. HP. : ………………………………...
Judul Tgas Akhir : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pembimbing : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Mengetahui, Bangkalan, …… …………………….

Ka.Sub.Bag. Akademik dan Kemasiswaan
Fakultas Teknik

Moh. Musni, SH. ………………………………………...

Nip. 19651217200112001

*) Coret yang tidak perlu

**) Asal SLTA
***) Apabila telah meninggal : nama, pekerjaaan dan alamat di waktu masih hidup
Beri tanda X untuk dipilih