02/Doc.

In-01/Form/CD/2015

SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK CANDRADIMUKA

PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM STUDI ADMINISTRASI PUBLIK
Terakreditasi ”B” Nomor : 0004/SK/BAN-PT/Akred/M/I/2016
Jl. Swadaya Sekip Ujung Kelurahan Talang Aman Telp. (0711) 811500 Fax 316020 Palembang

DATA MAHASISWA PROGRAM STUDI MAP

PROGRAM PASCASARJANA STISIPOL CANDRADIMUKA
TAHUN 2020/2021

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………

(Diisi Sekretariat)
Nama (Sesuai Ijazah S1) : ………………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Rt…… Rw….. Kel…….……………………
Kec……………………………………….…
Kota/Kab……………………………….…...
Nomor KTP : ………………………………………………
Nama Ayah : ………………………………………………

Nama Ibu : ………………………………………………

Nomor Telp / Hp : ………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Asal Perguruan Tinggi : ………………………………………………
Fakultas / Jurusan : ………………………………………………
Tahun Lulus dan IPK : ………………………………………………

Palembang, ……………………..
Pas Fhoto
Mahasiswa,
Bewarna
4x6

…………………………………..