KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Raya Palembang-Prabumulih Indralaya Ogan Ilir 30662
Telepon: (0711) 580085, Fax. (0711) 580058
Laman: www.fkip.unsri.ac.id, Pos-El:support@fkip.unsri.ac.id

FORMULIR DATA ALUMNI STRATA-1

KAMPUS INDRALAYA

Nama : ...........................................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...........................................................................................................................
Tempat : ...........................................................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................
Alamat Sekarang : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
No. Telepon/ e-mail : ...........................................................................................................................
Lulus SMU/SMK/MAN/DLL *) : ...........................................................................................................................
Lulus Ujian Akhir Program S1 : ...........................................................................................................................
IPK/Predikat Kelulusan : ...........................................................................................................................
Fakultas : ...........................................................................................................................
Jurusan : ...........................................................................................................................
Program Studi : ...........................................................................................................................
Jangka Waktu Penyelesaian Skripsi : ........... Tahun ........... Bulan (dihitung dari pelaksaan Seminar Proposal s.d.
tanggal yudisium)
Status Mahasiswa : Kawin/ Belum kawin
Tinggi Badan : ...........................................................................................................................
Berat badan : ...........................................................................................................................
Golongan Darah : ...........................................................................................................................
Nama Orang Tua : .........................................................................................................................
Alamat Orang Tua : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Judul Skripsi : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Pembimbing Skripsi : 1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................

Inderalaya,………………
Yang bersangkutan,
Mengetahui :
Koordinator Program Studi

Hariswan Putera Jaya, S.Pd., M.Pd. M. Rizal Harbi Attamimi

NIP. 19740802200221221003 NIM. 06011181320023

Catatan:
1. Coret yang tidak perlu, ditulis dengan huruf balok atau diketik rangkap 2
2. Pas Photo Ukuran 2x3 (1 lembar) berwarna dan ukuran 4x6 (1 lembar) berwarna
 Daftar Isian Calon Pengikut Ujian Akhir Program S1 Reguler
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya
( HARAP DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL/BALOK)
(RANGKAP DUA)

01. Nama :…………………………………………………………….

02. Jenis Kelamin :…………………………………………………………….
03. Nomor Induk Mahasiswa :…………………………………………………………….
04. Tempat, tanggal lahir :…………………………………………………………….
05. Jurusan :Pendidikan PBS/ IPS / MIPA
06. Program Studi :Pendidikan………………………………….
07. Status Kemahasiswaan :BIASA/ TID/ KMI / DLL *)
08. Ijazah Tertinggi Terakhir : SMU/ SMK/ MAN/ DLL *)
09. No. Tanggal Ijazah Tersebut : No……………………………..Tanggal………………..
10. Ujian Penghabisan di Kota : …………………………………………………………..
11. Jangka Waktu Studi di FKIP Unsri :……….Tahun…………Bulan
12. Jangka Waktu Penyelesaian Skripsi :……….Tahun…………Bulan
13. Alamat Sekarang :……………………………………………………………
…………………………………………………………….
Telp………………………HP…………………………….
Nama Orang Tua :
14. Nama Ayah :……………………………….
15. Nama Ibu :……………………………….
16. Alamat Sekarang :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
17. Surat Keputusan Dekan Tentang :
A. Judul Skripsi :…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
B. Pembimbing Skripsi : 1……………………………………..
: 2……………………………………..
C. Nomor dan Tanggal SK :……………………………………….
D. Terhitung Mulai Tanggal :……………………………………….
18. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) (asli dan fotokopi) (ada/tidak ada)
19. Formulir data alumni ditempel foto hitam putih rangkap 2 (ada/tidak ada)
20. Fotokopi Ijazah Terakhir rangkap 1 (ada/tidak ada)
21. Fotokopi KHS dari semester 1 sampai semester terakhir rangkap 1 (ada/tidak ada)
22. Daftar Nilai Akademik/DKN rangkap 1 (ada/tidak ada)
23. Fotokopi Piagam KKN bila ada rangkap 1 (ada/tidak ada)
24. Tanda bebas pinjam buku dari :
a. Perpustakaan FKIP Unsri rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
b. Perpustakaan Unsri Pusat rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
c. Perpustakaan Daerah/Wilayah rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
25. Lembar Persetujuan Skripsi untuk Ujian dari Pembimbing 1 dan 2 (asli) (ada/tidak ada)
26. Lembar Perbaikan Seminar Hasil (Suggestion List) (asli) (ada/tidak ada)
27. Kwitansi Pembayaran UKT yang terakhir rangkap 1 (asli) (ada/tidak ada)
28. Softcopy Abstrak, Halaman Judul berbentuk CD (setelah selesai ujian) (ada/tidak ada)
29. Fotokopi Bukti Lulus TOEFL / SULIET (ada/tidak ada)
30. Fotokopi Sertifikat/Piagam yang dimiliki selama menjadi mahasiswa (SKPI) (ada/tidak ada)
Inderalaya,
Calon Peserta Ujian

3x4

……………………..
NIM.
Catatan :
1. Data tersebut diatas diserahkan sendiri oleh calon ke admin program studi sudah tersusun berurutan
2. Fas foto untuk laki-laki berpakaian nasional (jas,dasi, tidak berkacamata dan tutup kepala)
3. Fas Foto untuk Perempuan berpakaian nasional ( berkebaya, selendang dibahu kanan, tdk berkacamata)
4. Calon Peserta Ujian Akhir Program harus hadir ditempat ujian tepat pada waktunya
5. 2 bh map polio warna biru tua (kertas kulit kambing), untuk berkas persyaratan
6. Fas foto terbaru ukuran 3x4 hitam putih sebanyak 2 lembar
7. Fas foto terbaru ukuran 2x3 berwarna sebanyak 2 lembar
8. Fas foto terbaru ukuran 4x6 berwarna sebanyak 1 lembar
9. Coret yang tidak perlu *)