Alamat Kesekretariatan : Tempelrejo VII/ 3, Surakarta

Contact Person : 082338686205, 08156704100, 085642139936

FORMULIR PENDAFTARAN
APPLICATION FORM

NAMA :
Name
NAMA ORANG TUA :
Parent’s/ Guardian’s Name
ALAMAT :
Address
NAMA ORANG TUA :
Parent’s/ Guardian’s Name
NAMA :
Name
TELEPON :
Phone
TANGGAL LAHIR :
Date of Birth
PROGRAM LATIHAN : ( Pemula) (Gaya & Teknik) (Master)
Program Lesson (Beginner) (Stroke & Technique) (Master)
HARI LATIHAN :
Day (s)
Adm. Surakarta, /
Pendaftar/ Orang Tua

( )
 FORMULIR ISIAN KETERANGAN PRIBADI OLAH RAGAWAN

1. Nama Lengkap : ....................................................................................................PA/PI*

2. Nama Kecil Panggilan : ................................................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................
4. Alamat Rumah/ Tempat Tinggal : ................................................................................................................
................................................ Telp .......................................................
5. Bersekolah/ Bekerja di : ................................................................................................................
6. Alamat Sekolah/ Kantor : ................................................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN (Sesuai dengan photo copy Ijazah & Raport terlampir)

7. Taman Kanak – Kanak (TK)

Nama Sekolah : ................................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................
Masuk Tahun : ................................ Tamat Tahun : ...............................
8. Sekolah Dasar (SD)
Nama Sekolah : ................................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................
Kelas 1 : Tahun ..... s/d Tahun ..... Kelas 4 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 2 : Tahun ..... s/d Tahun ..... Kelas 5 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 3 : Tahun ..... s/d Tahun ..... Kelas 6 : Tahun ..... s/d Tahun .....
9. Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Nama Sekolah : ................................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................
Kelas 1 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 2 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 3 : Tahun ..... s/d Tahun .....
10. Sekolah Menengah Atas (SMK/ SMK)
Nama Sekolah : ................................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................
Kelas 1 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 2 : Tahun ..... s/d Tahun .....
Kelas 3 : Tahun ..... s/d Tahun .....
 Surat – Surat Keterangan Pribadi (Sesuai dengan photo copy yang terlampir)

11. Surat keterangan kelahiran dari rumah sakit/ klinik/ bidan bersalin yang dibuat tanggal ...........................
12. Kartu keluarga dari kelurahan yang dibuat tanggal .....................................................................................
13. AKTE Kelahiran dari catatan sipil yang dibuat tanggal ..............................................................................
14. Raport TK A & B, Raport SD Kelas 1 s/d 6, SMP, SMA. Ijazah STTB, TK, SD, SMP, SMA (terlampir)

KEDUDUKAN KELUARGA

15. Dalam Keluarga merupakan anak ke .........................

16. Nama Kakak yang terdekat urutannya : ....................
Tanggal Lahir : .................................................
Sekolah : .................................................
17. Nama Adik yang terdekat urutannya : ......................
Tanggal Lahir : .................................................
Sekolah : .................................................

KETERANGAN ORANG TUA (AYAH)

18. Nama : .................................................

19. Alamat Rumah : .................................................
20. Nomer Telepon : .................................................
21. Pekerjaan : .................................................
22. Alamat Pekerjaan : .................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang diberikan di atas adalah yang sebenarnya.
Mengetahui,
Tanggal, ...............................................................

Orang Tua/ Wali Pengurus Perkumpulan yang Bersangkutan

( ) ( ) ( )
*Coret yang tidak perlu
Tulisan dalam bentuk huruf balik