BIODATA CALON SISWA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI :
1. Nama siswa : ..........................................................................................
a. Nama Lengkap : ..........................................................................................
b. Nama Panggilan : ..........................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..........................................................................................
3. NISN : ..........................................................................................
4. Nomor Ujian Nasional : ..........................................................................................
5. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
8. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ..........................................................................................
9. Bahasa Sehari-hari dirumah : ..........................................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

10. Alamat : DEsa...................................Kecamatan .....................Kab...............

..........................................................................................
11. Nomor hp : ..........................................................................................
12. Jarak dari tempat tinggal
Ke sekolah Km

C. KETERANGAN KESEHATAN
13. Golongan darah
14. Penyakit TBC Cacar Lever Malaria
Dan dirawat : ...........................................................................................
15. Kelainan Jasmani : ...........................................................................................
16. Tinggi dan berat siswa cm kg
17. Anak Keberapa : ..........................................................................................
18. Jumlah Saudara Kandung : ..........................................................................................
19. Jumlah Saudara Tiri : ..........................................................................................
20. Jumlah Saudara Angkat : ..........................................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21. Asal SD : SD Negeri ......... Penukal
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

NO Orang Tua Kandung Ayah Ibu

22 Nama ................................... ...................................
23 Tempat dan Tanggal Lahir ................................... ...................................
24 Agama ................................... ...................................
Fhot
25 Kewarganegaraan ................................... ...................................
o
26 Ijazah Tertinggi ................................... ...................................
ayah
27 Pekerjaan ................................... ...................................
3x4 28 Penghasilan / bulan ................................... ...................................
29 alamat Rumah dan nomor telepon ................................... ...................................
30 Masih hidup / meninggal dunia ................................... ...................................
31. Tahun masuk / terdaftar : 20................ / Kelas ..............................
Fhot Air Itam, Juli 2020
o ibu Mengetahui Calon Siswa,
Orang Tua / Wali
3x4
cm
F
.......................................... ........................................... oto
ayah
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang Tua/ Wali *) : ........................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali *) : ........................................................................................
3. Alamat Orang Tua/ Wali *) : ........................................................................................
4. Nomor Telp/ HP : ........................................................................................
5. Agama : ........................................................................................
6. Orang Tua dari : ........................................................................................
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

MENYATAKAN

Bahwa sayaorang tua/ wali *) dari siswa bernama .............................................................Kelas............... SMP

Negeri 1 Penukal.

1. MELARANG ANAK SAYA MEMBAWA HP KESEKOLAH, Apa bila Anak saya ketahuan
membawa HP kesekolah Maka Saya tidak keberatan HP anak Saya Ditahan oleh pihak sekolah.
2. MELARANG ANAK SAYA MEMBAWA SEPEDA MOTOR DI LINGKUNGAN SEKOLAH / PARKIR DI
LINGKUNGAN SEKOLAH, Jika Anak saya tetap membawa Sepeda Motor dan terjadi kehilangan ATAU
KECELAKAAN YANG BERUJUNG MAUT Maka Sekolah TIDAK BERTANGGUNG JAWAB DAN TIDAK BISA
DI LIBATKAN DALAM HAL INI.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan
Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.
2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pelajaran agama (sesuai dengan agama yang dianut)
3. Tidak berkeberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Jika ada panggilan dari pihak sekolah tetapi orang tua / wali siswa tidak hadir maka siswa disuruh pulang
sampai dengan orang tua / wali siswa datang ke sekolah.
c. Dikembalikan kepada saya, apabila saya tidak membimbing dan menagawsinya sehingga siswa tersebut
tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Air Itam, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid,

Materai
6000

............................................F
oto
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai siswa
SURAT PERNYATAAN CALON SISWA
 SMP NEGERI 1 PENUKAL
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nama Lengkap : ........................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................................................
4. Agama : ........................................................................................
5. Diterima di Kelas : .VII (Tujuh)....................................................................
6. Nama Orang Tua : ........................................................................................
7. Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................................
8. Agama Orang Tua : ........................................................................................
9. Nama Wali : ........................................................................................
10. Pekerjaan Wali : ........................................................................................
11. Hubungan dengan Wali : ........................................................................................
12. Alamat Orang Tua/ Wali *) : ........................................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. TIDAK BOLEH MEMBAWA SEPEDA MOTOR DI LINGKUNGAN SEKOLAH / PARKIR DI LINGKUNGAN
SEKOLAH, Jika tetap membawa Sepeda Motor dan terjadi kehilangan ATAU KECELAKAAN YANG BERUJUNG
MAUT Maka Sekolah TIDAK BERTANGGUNG JAWAB DAN TIDAK BISA DI LIBATKAN DALAM HAL INI.
2. Tidak Akan Membawa HP KESEKOLAH APA BILA KETAHUAN SAYA TIDAK KEBERATAN HP SAYA DI
TAHAN PIHAK SEKOLAH.
3. TIDAK AKAN MEROKOK DI SEKOLAH ATAU DI LINGKUNGAN SEKOLAH Selama Jam Belajar Sekolah Atau
Jam Pengembangan Diri
4. Mematuhi Jam Belajar Dimulai Pukul 07.30 Wib
5. Datang Tepat Waktu Apabila Saya Terlambat Datang Sebanyak 3 Kali Maka Saya Siap Di Panggil Orang Tua
6. Siswa harus menjalankan ibadah keagamaan dan menjaga nama baik sekolah santun dan ber-etika
7. Siswa harus mengenakan pakaian seragam sesuai ketentuan sekolah.
8. Siswa harus bersaing dengan sehat dan harus mengikuti seluruh pelajaran sampai tuntas.
9. Siswa harus mengikuti upacara bendera dan senam pagi di sekolah dan mengikuti kegiatan pengembangan diri
10. Siswa harus menjaga dan memelihara pasilitas sekolah dan menjaga kebersihan sekolah.
11. Siswa dilarang memakai dan membawa barang berharga seperti emas, jika hilang sekolah tidak bertanggung
jawab, membuat keributan, dilarang berkelahi dan dilarang dilarang mencuri
12. Siswa dilarang membawa senjata tajam, minum-minuman keras, menggunakan narkobah.
13. Siswa dilarang berkata dan berkata Kotor berbuat tidak senonoh/ mesum, menyimpan gambar pornoh, film
pornoh dan gambar sadis.
14. Siswa dilarang keluar pagar tanpa izin dan Siswa dilarang merusak fasilitas sekolah mengajak orang yang tidak
berkepentingan kesekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/ wali
saya * Air Itam, Juli 2019
Mengetahui/ Menyetujui Siswa
Orang Tua/ Wali
Matera
i
...................................... ............................................