DRAFT

JUKNIS KEJUARAAN PELAJAR

TINGKAT KOTA SURAKARTA
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT
TAHUN 2020

Surakarta, 29 - 30 Januari 2020

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA
Jl. Adi Sucipto no 1 Manahan 57139
Telp. (0271) 729101
E-mail : dinaspemudadanolahraga@surakarta.g0.id
 JUKNIS KEJUARAAN PELAJAR
TINGKAT KOTA SURAKARTA
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT
TAHUN 2020

I. Nama Kegiatan : Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota Surakarta Cabang Olahraga

Pencak Silat Tahun 2020
II. DASAR : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah Tahun
Anggaran 2020
III. Tujuan : Pembinaan Olahraga Prestasi untuk tingkat pelajar Kota
Surakarta.
IV. WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN :
Hari : Rabu-Kamis
Tanggal : 29-30 Januari 2020
Jam : 08-22.00
Tempat : Tentative

V. Kelas yang dipertandingkan :

1. Jenjang SMP/MTs Sederajat :

Putra 1 Kelas C ( 36 – 39 Kg )
2 Kelas E ( 42 – 45 Kg )
3 Kelas G ( 48 – 51 Kg )
4 Kelas I ( 54 – 57 Kg )
Putri 1 Kelas C ( 36 – 39 Kg )
2 Kelas E ( 42 – 45 Kg )
3 Kelas G ( 48 – 51 Kg )

2. POPDA SMA/SMK/MA SEDERAJAT

Putra 1 Kelas A ( 39 – 43 Kg)

2 Kelas B ( 43 – 47 Kg )
3 Kelas C ( 47 – 51 Kg )
4 Kelas E ( 55 – 59 Kg )
5 Kelas G ( 63 – 67 Kg )
6 Kelas I ( 71 – 75 Kg )
Putri 1 Kelas B ( 43 – 47 Kg )
2 Kelas D ( 51 – 55 Kg )
3 Kelas F ( 59 – 63 Kg )
4 Kelas H ( 67 – 71 Kg )

VI. PERATURAN PERTANDINGAN

a. Peraturan Pertandingan/Perlombaan Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota
Surakarta Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2020 mengacu pada
peraturan yang ditetapkan oleh Induk Organisasi Cabang Olahraga
yang bersangkutan dan akan dituangkan secara tersendiri dalam
Technical Meeting;
b. Pelatih Yang Mendampingi Atlet pada Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota
Surakarta Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2020 Wajib menyertakan
Sertifikat Pelatih (minimal sertifikat tingkat dasar/daerah);
 c. Setiap Atlet wajib menyertakan Surat Dokter/ Surat Keterangan Sehat
(masa berlaku surat kesehatan maksimal 1 minggu sebelum
pelaksanaan), dan diserahkan pada saat temu teknik;

VII. Pendaftaran : 15-25 Januari 2020

Pendaftaran paling lambat tanggal 25 Januari 2020
Kepada : Asruri Nur Ichsan (0857-2865-1192)
Tempat : Tentative

VIII. PERSYARATAN PESERTA KEJUARAAN PELAJAR TINGKAT KOTA SURAKARTA

CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT TAHUN 2020

a. Jenjang SMP/MTs Sederajat :

1) Kelahiran 1 Januari 2005 atau sesudahnya;
2) Berstatus pelajar aktif dibuktikan dengan Surat Keterangan kepala
Sekolah (Stempel Sekolah harus mengenai Foto Atlet yang ditempel);
3) Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 satu lembar;
4) Membawa STTB SD Asli dan foto copy yang dilegalisir Kepala Sekolah;
5) Akte Kelahiran Asli dan foto copy yang dilegalisir Kepala Sekolah;
6) Menyerahkan foto copy NISN (Legalisir Dinas Terkait);
7) Pelajar yang sudah berprestasi minimal juara tiga tingkat kota (membawa
Piagam Juara asli dan Foto Copy tidak perlu di legalisir)
8) Siswa kelas IX (Sembilan) diperkenankan ikut;
9) Semua berkas foto copy, surat keterangan dan biodata dimasukkan
map warna merah.

b. Jenjanag SMA/SMK/MA Sederajat :

1) Kelahiran 1 Januari 2003 atau sesudahnya;
2) Berstatus pelajar aktif kelas X atau XI dibuktikan dengan Surat
Keterangan kepala Sekolah (Stempel Sekolah harus mengenai Foto Atlet
yang ditempel);
3) Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 satu lembar;
4) Membawa STTB SMP Asli dan foto copy yang dilegalisir Kepala Sekolah;
5) Akte Kelahiran Asli dan foto copy yang dilegalisir Kepala Sekolah;
6) Menyerahkan foto copy NISN (Legalisir Dinas Terkait);
7) Pelajar yang sudah berprestasi minimal juara tiga tingkat kota (membawa
Piagam Juara asli dan Foto Copy tidak perlu di legalisir)
8) Siswa kelas XII (dua belas) tahun ajaran 2019/2020 TIDAK
DIPERKENANKAN IKUT;
9) Semua berkas foto copy, surat keterangan dan biodata dimasukkan map
warna Biru.

c. Atlet PPLOP Jawa Tengah, Siswa Ragunan, PSOJP dan Atlet

Pelatnas tidak diperkenankan mengikuti Kejuaraan Pelajar
Tingkat Kota Surakarta Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2020.

IX. KEABSAHAN PESERTA

Pedoman Keabsahan
a. Untuk menjaga ketertiban dalam penyelesaian administrasi persyaratan
data peserta yang disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku, perlu
 dilakukan keabsahan bagi seluruh peserta;
b. Keabsahan peserta dapat diselesaikan sedini mungkin;
c. Keabsahan data peserta menjadi tanggung jawab pimpinan kontingen
dan bagi peserta yang tidak membawa / melengkapi data
persyaratan administrasi tidak disahkan/ diskualifikasi;
d. Mengisi formulir pendaftaran dan keabsahan sebagaimana format
terlampir dan dibawa pada waktu pelaksanaan jadwal keabsahan;
e. File Data (dalam bentuk format Exel) Atlet peserta harus diserahkan
kepada panitia paling lambat hari Sabtu tanggal 25 Januari 2020;
f. Bantuan dan kerja sama semua pihak dalam keabsahan peserta perlu
dijalin dan diwujudkan dengan sebaik-baiknya serta memahami seluruh
ketentuan yang diperlukan dalam penyelenggaraan;
g. Jika terjadi permasalahan terkait keabsahan peserta (pemalsuan
data/pemain) pada saat pertandingan/lomba berlangsung, atlet
yang bersangkutan dinyatakan diskualifikasi dan tidak
diperbolehkan diganti dengan atlet yang lain;
h. Pada saat keabsahan cukup mengirimkan Pelatih atau guru olahraga
dari masing-masing;
i. Peserta yang tidak tercantum di formulir pendaftaran dan keabsahan
pada saat keabsahan, tidak dapat mengikuti pertandingan;
j. Jadwal Keabsahan Peserta :
Hari : Senin
Tanggal : 27 Januari 2020
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gelanggang Pemuda Bung Karno Manahan

X. PERTEMUAN TEKNIK
Pertemuan Teknik wajib dilaksanakan bagi setiap cabang olahraga dihadiri
oleh Ketua Panpel, Ketua Kontingen, Official/Pelatih guna membahas
Sistem Pertandingan, peraturan pertandingan/perlombaan dan undian serta
jadwal pertandingan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 27 Januari 2020
Jam : 14.00 WIB s/d selesai
Tempat : Gelanggang Pemuda Bung Karno Manahan

XI. UMUM
1. ID Card :
a. ID Card/kartu tanda pengenal bagi atlet dan pelatih disediakan
oleh panitia Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota Surakarta Cabang
Olahraga Pencak Silat Tahun 2020 dan merupakan dokumen yang
menyatakan bahwa pemegangnya berhak mengikuti / terlibat /
berperan pada pelaksanaan Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota
Surakarta Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2020;
b. ID Card / kartu tanda pengenal bagi peserta diberikan setelah
terlebih dahulu mendapat rekomendasi dari tim keabsahan;
c. Masa berlaku ID Card / kartu tanda pengenal diberlakukan selama
pelaksanaan Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota Surakarta Cabang
Olahraga Pencak Silat Tahun 2020 berlangsung.
2. Kesehatan
 Dalam Pelaksanaan Kegiatan Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota Surakarta
Cabang Olahraga Pencak Silat Tahun 2020, panitia menyediakan Tim
Kesehatan lapangan di tempat pertandingan bersifat P3K guna
memberikan bantuan pertolongan pertama. Apabila diperlukan
tindakan diluar P3K
(Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan), menjadi tanggung
jawab masing-masing kontingen.

Demikian Juknis Kejuaraan Pelajar Tingkat Kota Surakarta Cabang

Olahraga Pencak Silat Tahun 2020 ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-
baiknya.

Surakarta, Januari 2020

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KOTA SURAKARTA

Drs. JONI HARI SUMANTRI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19620909 199003 1 010
 BIODATA ATLET

ALTET KELAS : NOMOR YANG DIIKUTI DILINGKARI

1. Jenjang SMP/MTs Sederajat :

Putra 1 Kelas C ( 36 – 39 Kg ) Putri 1 Kelas C ( 36 – 39 Kg )
2 Kelas E ( 42 – 45 Kg ) 2 Kelas E ( 42 – 45 Kg )
3 Kelas G ( 48 – 51 Kg ) 3 Kelas G ( 48 – 51 Kg )
4 Kelas I ( 54 – 57 Kg )

2. POPDA SMA/SMK/MA SEDERAJAT

Putra 1 Kelas A ( 39 – 43 Kg)
2 Kelas C ( 47 – 51 Kg )
3 Kelas E ( 55 – 59 Kg )
4 Kelas G ( 63 – 67 Kg )
5 Kelas I ( 71 – 75 Kg )
Putri 1 Kelas B ( 43 – 47 Kg )
2 Kelas D ( 51 – 55 Kg )
3 Kelas F ( 59 – 63 Kg )
4 Kelas H ( 67 – 71 Kg )

NAMA : .......................................................................
TEMPAT LAHIR : .............................. TANGAL LAHIR : ..................................
SEKOLAH : .......................................................................
KELAS : .......................................................................
NISN : .......................................................................
PRESTASI : .......................................................................
PERGURUAN SILAT: .......................................................................
NO HP WA : .......................................................................
ALAMAT RUMAH : .......................................................................
Kelurahan : ................................. RT : .... RW : ....
Kecamatan : .................................
Kabupaten/ Kota : .................................
NAMA ORANG TUA : BAPAK : .................................
IBU : .................................

Surakarta, Januari 2020

Atlet

(...............................................)
 Form A1
FORMULIR PENDAFTARAN
POPDA KOTA SURAKARTA TAHUN 2020

Asal Sekolah : ............................................................

Manager/ Official : ............................................................
No Telp./WA : ............................................................
Jumlah Total : Putra : ......... atlet
Putri : ......... atlet

KATEGORI SMP/MTs
Ceklist Keabsahan
No Nama Atlet Kelas Berat Badan (Diisi Oleh Panitia)
1 2 3 4 5 6 7 8
Atlet Putra
1 C Putra 36-39 Kg
2 E Putra 42-45 Kg
3 G Putra 48-51 Kg
4 I Putra 54-57 Kg
Atlet Putri
5 C Putra 36-39 Kg
6 E Putra 42-45 Kg
7 G Putra 48-51 Kg

 Berikan tanda (V) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan :
1. Surat tugas/rekomendasi dari Perguruan/ Organisasi Pencak Silat
2. Surat Keterangan/ Surat Tugas dari Kepala Sekolah
3. Surat Keterangan Sehat/KIR dari dokter atau Puskesmas
4. Foto copy akta kelahiran (ditunjukkan aslinya)
5. Foto copy Ijazah terakhir (ditunjukkan aslinya)
6. Foto copy NISN dilegalisir Kepala Sekolah
7. Surat pernyataan atlet (wajib)
8. Piagam Kejuaraan Pencak Silat (wajib)

Surakarta, ..... Januari 2020

Official/Manager

………………………..
 Form A2
FORMULIR PENDAFTARAN
POPDA KOTA SURAKARTA TAHUN 2020

Asal Sekolah : ............................................................

Manager/ Official : ............................................................
No Telp./WA : ............................................................
Jumlah Total : Putra : ......... atlet
Putri : ......... atlet

KATEGORI SMA/SMK/MA
Ceklist Keabsahan
No Nama Atlet Kelas Berat Badan (Diisi Oleh Panitia)
1 2 3 4 5 6 7 8
Atlet Putra
1 A Putra 39-43 Kg
2 B Putra 43-47 Kg
3 C Putra 47-51 Kg
4 E Putra 55-59 Kg
5 G Putra 63-67 Kg
6 I Putra 71-75 Kg
Atlet Putri
7 B Putri 43-47 Kg
8 D Putri 51-55 Kg
9 F Putri 59-63 Kg
10 H Putri 67-71 Kg

 Berikan tanda (V) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan :
1. Surat rekomendasi dari Perguruan/ Organisasi Pencak Silat
2. Surat Keterangan/ Surat Tugas dari Kepala Sekolah
3. Surat Keterangan Sehat/KIR dari dokter atau Puskesmas
4. Foto copy Akta Kelahiran (ditunjukkan aslinya)
5. Foto copy Ijazah terakhir (ditunjukkan aslinya)
6. Foto copy NISN dilegalisir Kepala Sekolah
7. Surat pernyataan atlet (wajib)
8. Piagam Kejuaraan Pencak Silat (wajib)

Surakarta, ..... Januari 2020

Official/Manager

………………………..
SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth. Sdr. :
Panitia Pelaksana POPDA Kota Surakarta
Cabor Pencak Silat - Tahun 2020
Di tempat

Salam Olahraga,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Tempat/tanggal lahir : ........................................................
Asal Sekolah : ........................................................
Asal Perguruan Silat : ........................................................
Menyatakan kesediaan saya untuk mengikuti “POPDA Kota Surakarta Tahun 2020” yang
dilaksanakan pada 29-30 Januari 2020 di GOR Tenis Indoor Manahan- Surakarta. Dan sanggup
mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku atas kemauan dan kesadaran saya
sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi atas diri saya selama pertandingan berlangsung
merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI dan tidak akan menuntut kepada panitia
pelaksana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur keterpaksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.

Surakarta, ……...….............…… 2020

Mengetahui, Hormat saya,

Orang Tua/ wali siswa Yang membuat pernyataan
Materai tempel
Rp 6000

......................................... ..................................

NB : dapat di perbanyak sesuai jumlah atlet