A.

Latar Belakang
Pencak Silat adalah seni bela diri tradisional yang didalamnya terdapat jiwa religius,
nasionalisme, patriotisme dan jiwa ksatria yang merupakan warisan dari nenek moyang
serta bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia.Sejalan dengan perkembangan zaman,
Pencak Silat mampu berkembang mengikuti era globalisasi dengan wujud dan corak yang
beraneka ragam namun mempunyai aspek yang sama tanpa kehilangan jati dirinya. Untuk
mewujudkan harapan tersebut diperlukan suatu wadah dalam pengembangan Pencak Silat
yaitu Pencak Silat Open Tournament tingkat Pelajar dan Mahasiswa yang ada di kota
Pekanbaru dan di luar kota Pekanbaru .
Terdorong dengan semangatkan keberhasilan dalam menyelenggarakan kegiatan ini,
serta prestasi-prestasi yang telah diraih oleh Pencak Silat HIMSSI e-SA UKM Olahraga
Universitas Riau, maka HIMSSI e-SA UKM Olahraga Universitas Riau bermaksud akan
menyelenggarakan OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II.
Melalui kegiatan ini kami berharap segala bantuan dan dukungan dari berbagai pihak
demi suksesnya kegiatan OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II ini.

B. Dasar Kegiatan

1. Tri Darma Perguruan Tinggi

2. Program Kerja HIMSSI e-SA UKM Olahraga Universitas Riau

C. Tujuan Kegiatan
Tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan kegiatan ini, yaitu:
 Sebagai wadah menyalurkan bakat pesilat-pesilat handal di tingkat pelajar dan
Mahasiswa yang nantinya dapat mengharumkan nama Bangsa di tingkat
Nasional maupun Internasional.
 Menggalang persatuan dan kesatuan Pencak Silat dalam rangka pembentukan
Manusia Indonesia seutuhnya.
 Ajang silaturahmi Insan Pencak Silat yang merupakan wadah evaluasi hasil
pembinaan pencak silat secara Nasional.
 Menjaga kelestarian dan mengembangkan budaya seni bela diri Pencak Silat.
 Meningkatkan minat terhadap Pencak Silat sebagai olahraga asli bangsa
Indonesia.
D. NamaKegiatan
Nama kegiatan ini adalah “OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II”
E. Tema Kegiatan
Tema kegiatan OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II yaitu
“Menjalin Silaturrahmi Dalam Meraih Prestasi Dengan Menjunjung Tinggi
Jiwa Sportivitas Melalui Tournament Pencak Silat”
F. Pelaksana Kegiatan

Kegiatan ini dilaksanakan oleh Pencak Silat HIMSSI e-SA UKM Olahraga
Universitas Riau

G. Peserta

Peserta OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II adalah Seluruh

Pelajar dan Mahasiswa Pencak Silat dari berbagai Sekolah dan Perguruan yang ada di
Provinsi RIAU maupun di luar Provinsi RIAU

H. Waktu dan Tempat Pelaksanaan.

Kegiatan OPEN TOURNAMENT HIMSSI e-SA CUP II akan dilaksanakan pada:

Hari,Tanggal : Rabu-Sabtu, 28-31 Agustus 2019

Tempat : Gelanggang Remaja

I. Informasi Tekhnis
1. Pendaftaran
 Pendaftaran Online di buka pada 31 Mei -31 Juli 2019 ( Pendaftaran di tutup
apabila kuota sudah terpenuhi )
 Pendaftaran Online www.himssiesacup.blogspot.com
 Panitia hanya membantu pendaftaran secara online dan tidak menerima
pendaftaran non online.
 Apabila sebelum pendaftaran di tutup peserta sudah memenuhi kuota, maka
pendaftaran secara otomatis akan di tutup.
 Pembayaran biaya administrasi dapat dikirim ke bendahara umum kejuaraan
Pencak Silat Open Tournament HIMSSI e-SA CUP 2 Tahun 2019 melalui
rekening BRI A.n. Anisa Sholeha no Rek 5512 – 01 – 022746 – 53 – 7.
  Komfirmasi Pendaftaran ke :
 SD : Ririn ( 0853 7683 4748 )
 SMP : Nani ( 0823 8703 0809 )
 SMA : Pira ( 0822 8571 6309 )
 MAHASISWA/DEWASA : Sidiq ( 0812 6855 5540 )
 LUAR NEGERI : Putri ( 0812 6691 8677 )
2. Technical Meeting
Hari / Tanggal : Senin, 26 Agustus 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : PKM UNRI Gobah
3. Pembukaan dan Penimbangan
Hari / Tanggal : Selasa, 27 Agustus 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Gelanggang Remaja
4. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Hari / Tanggal : Rabu-Sabtu, 28-31 Agustus 2019
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Gelanggang Remaja
J. Kategori Pertandingan

SD SMP SMA Mahasiswa/Dewasa

Kelas
Putra Putri Putra Putri Putra Putri Putra Putri
26 – 28 26 – 28 30 – 33 30 – 33 39 – 43 39 – 43 45 - 50 45 - 50
A
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
28 – 30 28 – 30 33 – 36 33 – 36 43 – 47 43 – 47 50 - 55 50 - 55
B
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
30 – 32 30 – 32 36 – 39 36 – 47 – 51 47 – 51 55 - 60 55 - 60
C
Kg Kg Kg 39Kg Kg Kg Kg Kg
32 – 34 32 – 34 39 – 42 39 – 42 51– 55 51– 55 60 - 65 60 - 65
D
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
34 – 36 34 – 36 42 – 45 42 – 45 55 – 59 55 – 59 65 - 70
E -
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Kg
36 – 38 36 – 38 45 – 48 45 – 48 59 – 63 70 - 75
F - -
Kg Kg Kg Kg Kg Kg
38 – 40 38 – 40 48 – 51 48 – 51 63 – 67
G - - -
Kg Kg Kg Kg Kg
40 – 42 40 – 42
H - - - - - -
Kg Kg
K. Penghargaan dan Hadiah
 Piala Bergilir ( Untuk Tingkat Pelajar )
 Piagam dan Medali JUARA I
 Piagam dan Medali JUARA II
 Piagam dan Medali JUARA III
 Semua peserta mendapatkan sertifikat
 Piala Pesilat Terbaik PA dan PI (SD, SMP, SMA dan MAHASISWA/DEWASA)
 Juara Umum I + Uang Pembinaan ( SD,SMP,SMA dan Mahasiswa/Dewasa )
 Juara Umum II + Uang Pembinaan ( SD,SMP,SMA dan Mahasiswa/Dewasa )
 Juara Umum III + Uang Pembinaan ( SD,SMP,SMA dan Mahasiswa/Dewasa )
L. Persyaratan Peserta
1. Pelajar / Perguruan
 Peserta adalah pelajar sekolah negeri maupun swasta yang berada di dalam
negeri maupun luar negeri
 Peserta adalah anggota aktif perguruan silat yang terdaftar di IPSI
 Surat Tugas Dari sekolah maupun Perguruan
 Foto copy ijazah terakhir ( menunjukan yang asli )
 Foto copy akte ( menunjukan yang asli )
 Pas photo 3x4 sebanyak 4 lembar ( seragam silat )
 Surat keterangan sehat dari dokter ( Surat Keterangan Dokter )
 Jumlah manager maksimal 1 ( satu ) orang dan official maksimal 2 ( dua )
orang.
 Peserta yang sudah pernah juara 1, 2 dan 3 di tingkat Kota, Provinsi dan
Nasional tidak diperbolehkan untuk mengikuti pertandingan ( o2sn, Popda,
Popwil, Popnas dll )

2. Mahasiswa/Dewasa-Umum
 Peserta adalah mahasiswa perguruan tinggi maupun swasta yang berada di
wilayah dalam negeri maupun luar negeri yang aktif dalam jenjang setara
Strata 1 (S1) ataupun Diploma (D1,D2,D3, dan D4)
 Peserta adalah anggota aktif perguruan silat yang terdaftar di IPSI
 Surat tugas atau rekomendasi dari perguruan tinggi atau perguruan pencak
silat
 Fotocopy kartu mahasiswa yang masih berlaku (menunjukkan yang asli)
 Fotocopy KTP (Menunjukkan yang asli)
 Fotocopy KRS dan Bukti pembayaran terakhir atau surat keterangan aktif
kuliah (menunjukkan yang asli)
 Pas Photo 3X4 sebanyak 4 lembar (Seragam Perguruan atau Ipsi)
 Surat keterangan sehat dari Dokter (Surat keterangan Dokter)
 Jumlah manager maksimal 1 ( satu ) orang dan official maksimal 2 ( dua )
orang
 Peserta yang sudah pernah juara 1, 2 dan 3 di tingkat Kota, Provinsi dan
Nasional tidak diperbolehkan untuk mengikuti pertandingan. ( Porkot, Porda,
Porwil, Pon, Pomnas )
 3. Usia Peserta :
 SD Kelahiran 2007/2009
 SMP Kelahiran 2005/2006
 SMA Kelahiran 2003/2004
 MAHASISWA/DEWASA Kelahiran 1997/2002

M. Pendaftaran Peserta
1. Pendaftaran Online www.himssiesacup.blogspot.com
2. membayar biaya pendaftara
BIAYA PESERTA DALAM PESERTA LUAR
PENDAFTARAN NEGERI NEGERI
SD
Rp. 100.000,- Rp. 150.000,-
( Seratus Ribu Rupiah) ( Seratus Lima puluh Ribu Rupiah)
/ orang / orang
SMP
Rp. 150.000,- Rp. 200.000,-
( Seratus Lima puluh Ribu Rupiah) / ( Dua ratus Ribu Rupiah)
orang / orang
KATEGORI SMA
TANDING Rp. 150.000,- Rp. 200.000,-
( Seratus Lima puluh Ribu Rupiah) ( Dua ratus Ribu Rupiah)
/ orang / orang
MAHASISWA/DEWASA

Rp. 175.000,- Rp. 250.000,-

( Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu ( Dua ratus Lima puluh Ribu
Rupiah) / orang Rupiah) / orang

3. Pembayaran biaya administrasi dapat dikirim ke bendahara umum kejuaraan

Pencak Silat Open Tournament HIMSSI e-SA CUP 2 Tahun 2019 melalui
rekening BRI A.n. Anisa Sholeha no Rek 5512 – 01 – 022746 – 53 – 7.
 Komfirmasi Pendaftaran ke :
 SD : Ririn ( 0853 7683 4748 )
 SMP : Nani ( 0823 8703 0809 )
 SMA : Pira ( 0822 8571 6309 )
 MAHASISWA/UMUM : Sidiq ( 0812 6855 5540 )
 LUAR NEGERI : Putri ( 0812 6691 8677 )
4. Menyerahkan berkas-berkas pendaftaran sesuai dengan susunan dibawah :
 Persyaratan peserta
 Tanda Bukti registrasi atau slip pembayaran
 Form pendaftaran (Form A)
 nomor pertandingan (Form B)
  Biodata Pesilat (Form C)
 Surat Pernyataan Atlet (Form D)
 Surat Pernyataan (Form E)
 Biodata Official (Form F)
 Biodata Manager (Form G)
5. Semua Berkas Pendaftaran dimasukan kedalam MAP :
 Map warna Merah untuk atlet Usia Dini (SD)
 Map warna Kuning untuk atlet Pra Remaja (SMP)
 Map warna Hijau untuk atlet Remaja (SMA)
 Map warna Biru untuk atlet Mahasiswa/Dewasa
Untuk pendaftaran atlet atas nama perguruan atau daerah masukan kedalam
Map Padi ( di urutkan berdasarkan tingkat sekolah dasar dan Dewasa )
N. Peraturan Pertandingan
1. Sistem pertandingan yang digunakan adalah system gugur
2. Pertandingan dilakukan dalam 2 babak, tiap babak terdiri dari 2 menit berjalan,
diantara babak diberikan waktu istirahat 30 detik
3. System pertandingan mengunakan peraturan hasil MUNAS ke XIV Tahun
2016 yang mengacu kepada “ Competition Rules dari World Pencak Silat
PERSILAT”
4. Atlet yang sudah dipanggil sudah mempersiapkan diri dan menggunakan segala
perlengkapan pertandingan.
5. Apabila dalam 3 kali pemanggilan, atlet yang dipanggil tidak mempersiapkan
diri dan memasuki lapangan, maka atlet tersebut akan di diskualifikasi
6. Pergantian atlet tidak dibenarkan setelah Technical Meeting
7. Atlet yang cedera akan mendapatkan pertolongan pertama dari Tim medis,
selanjutnya menjadi tanggung jawab atlet maupun official yang bersangkutan
8. Aturan lainnya mengikuti aturan pertandingan IPSI
9. PROTES
Tata cara mengajukan protes :
a. Menyerahkan formulir protes ke panitia pertandingan selambat-
lambatnya 15 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai
dengan uang protes Rp. 1.000.000,-
b. Protes dilakukan dengan sopam santun, tidak melakukan pengrusakan,
mengancam, menghina aparat pertandingan, apabila terjadi
 pengrusakan,menganam, dan menghina terhadap aparat pertandingan
akan diberikan sangsi sbb: Di gugurkan haknya sebagai peserta dalam
kegiatan kejuaraan
c. Yang berhak mengajukan protes adalah Pelatih/Official
O. Perlengkapan Pertandingan
1. Setiap TIM wajib membawa perlengkapan bertanding seperti pelindung badan,
kaki, tangan, gigi, dan kemaluan
2. Setiap peserta wajib menggunakan pelindung badan, kaki, tangan, gigi dan
kemaluan
3. Setiap peserta yang akan bertanding wajib mempersiapkan diri minimal 3 partai
sebelum dan dibawa ke meja pemeriksaan/penimbangan (Inspection desk) dan
menunggu giliran di panggil ke arena pertandingan yang telah disediakan
panitia
P. Wasit Juri
“wasit juri IPSI kota Pekanbaru, Prov Riau dan Utusan Kontingen/TIM”
Q. Ketentuan Lain.
1. Berkas pendaftaran dikumpulkan di sekretariat paling lambat pada tgl 1
Agustus 2019.
Alamat : Balai Silat Nekegh Bijak Asmudin Guechi Rajo Intan Syech
Umar, Sekretariatan Himssi e-SA UNRI, Jln. Merpati Sakti Gg. HIMSSI
No. 6 Kode Pos 28293 Pekanbaru , Telp : 0821 7029 1159
2. Berkas yang asli dan bukti pembayaran di bawak pada saat pendaftaran ulang
3. Id card dan sertifikat peserta diserahkan pada saat pendaftaran ulang.
4. Undian di lakukan saat TM
5. Jadwal akan dibagikan sebelum pertandingan dilaksanakan
6. Penimbangan atlet dilakukan pada saat sebelum acara Pembukaan HIMSSI e-
SA CUP 2 ( atlet hadir dan tidak ada Toleransi Berat Badan )
7. Perhitungan point juara umum di nilai dari banyaknya medali emas yang
diperoleh setiap kontingen
8. Apabila terjadi persamaan dalam perolehan emas akan dinilai dari point medali
perak dan seterusnya.
9. Apabila terjadi persamaan dalam perolehan medali untuk penentuan juara
umum, maka akan ditentukan berdasarkan pengiriman atlet yang terbanyak dari
kontingen tersebut.
Lampiran 1
SUSUNAN KEPANITIAAN
PENCAK SILAT OPEN TOURNAMENT
HIMSSI e-SA CUP II
UKM OLAHRAGA UNIVERSITAS RIAU

Pelindung Prof. Dr. Ir. Aras Mulyadi, DEA

Dr. Iwantono, M.Phil

HIMSSI e-SA Riau
Penasehat IPSI Pekanbaru
HIMSSI e-SA Pekanbaru

Slamet Fatkhunadi
Riki Rizki
Steering Comittee Elyawati Ilyas
Rika Putri Handayani
Tri Mardiah Ulfah S

Ketua Pelaksana Riki Putra Pratama

Ririn Sushasni Rahayu

Sekretaris
Sunani Ariyanti

Bendahara Annisa Sholeha

Sidiq Malik Akbar

Pira Herlinda
Seksi Kesekretariatan
Rahmatun
Milawinda
Iis Dahlia
 M. Hasbi Maulana
Febri Rizki
Seksi Perlengkapan
Rozi Okta Weri
Suharton

Harfan Dani
Resi Riyani
SEKSI ACARA
Tri Yunita Permata Sari
Lydya Yustanti

M. Fadli Tambunan
Nurawan Lubis
SEKSI KONSUMSI Fitria Ramadhani
Adelia Putri Deswita Sari
Rati Purnama sari

SEKSI DESAIN DANDOKUMENTASI
Khairul Azwan
Seli Niasari Ningsih
Cesilia Aulia rahma
Intan Mayang Sari
Ana Saniah Sitorus

Mia Agustina
SEKSI KESEHATAN
Indah Susilawati

Kiki Susanto
Ernizanur
SEKSI PERTANDINGAN Nur Ilmi
Siska Afriani
Vidya Vanaya

M. Andrean Pratama
SEKSI WASIT JURI
Rena Ardayani

Yunita Dwy Putri

SEKSI SPONSORSHIP Teguh Alvandi Anwar
Umi Kalsum
 Firdaus
Mira Santika
Opi Yonda Rista
SEKSI PENGINAPAN
Vesdia Afifah
Selvi Ayu Pajrika
Deswita Hafiza

Nofirman Hura : 0812 7683 9137

CUSTOMER SERVICE Tomi Andrian : 0822 3617 4540
Triatma Putri : 0812 6691 8677
Lampiran II

AGENDA KEGIATAN PENCAK SILAT OPEN TOURNAMENT

HIMSSI e-SA CUP II
UKM OLAHRAGA UNIVERSITAS RIAU

No. Hari/Tanggal Waktu (WIB) Kegiatan Tempat

08.00-10.00 Registrasi ulang Pusat Kegiatan

Senin Mahasiswa
1.
26 Agustus 2019 10.00-12.00 TM Gobah, UNRI
Pengginapan
12.00-Selesai Istirahat
Team
08.00-09.30 Penimbangan Gelanggang
Selasa 09.30-11.00 Pembukaan Remaja
27 Agustus 2019 Pengginapan
2. 11.00-Selesai Istirahat
Team
Pertandingan Gelanggang
08.00-12.00
Babak Penyisihan Remaja
12.00-13.30 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
13.30-15.30
Babak Penyisihan Remaja
Rabu
3. 15.30-15.50 ISHO Conditional
28 Agustus 2019
Pertandingan Gelanggang
15-50-17.30
Babak Penyisihan Remaja
17.30-20.00 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
20.00-22.00
Babak Penyisihan Remaja
Pertandingan Gelanggang
08.00-10.30
Babak Penyisihan Remaja
10.30-13.30 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
13.30-15.30
Babak Penyisihan Remaja
Kamis
4. 15.30-15.50 ISHO Conditional
29 Agustus 2019
Pertandingan Gelanggang
15.50-17.30
Babak Penyisihan Remaja
17.30-20.00 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
20.00-22.00
Babak Penyisihan Remaja
Pertandingan Gelanggang
08.00-11.50
Babak Penyisihan Remaja
11.50-13.30 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
Jum’at 13.30-15.30
Penyisihan Remaja
5. 30 Agustus2019
15.30-15.50 ISHO Conditional
Pertandingan Gelanggang
15.50-17.30
Babak Penyisihan Remaja
17.30-20.00 ISHOMA Conditional
 Pertandingan Gelanggang
20.00-22.00
Babak Penyisihan Remaja
PertandinganBabak Gelanggang
08.00-12.00 Semi Final Remaja
12.00-13.30 ISHOMA Conditional
Pertandingan Gelanggang
13.30-15.30
Babak Final Remaja
Sabtu 15.30-15.50 ISHO Conditional
6. 31 Agustus 2019 Gelanggang
15.50-17.30 Babak Final
Remaja
17.30-20.00 ISHOMA Conditional
Gelanggang
20.00-22.00 Penutupan
Remaja
Lampiran III

Form A

FORMULIR PENDAFTARAN
Asal tim/kontigen :
Alamat :
No. Telpon :
Kepada Yth. Panitia Pelaksana Kejuraan Open Tournament HIMSSI e-SA CUP II. Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telpon :
Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam kegiatan Open Tournament Himssi e-
SA Cup II pada tanggal 28-31 Agustus 2019 di Gelanggang Remaja Berikut nomor
pertandingan yang diikuti :
MAHASISWA/
SD SMP SMA
DEWASA

A B C D E F G H

PUTRA PUTRI

TANDING LAGA

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................,..............................2019

Hormat Saya,
Manager Tim

(...........................................)

*Lingkari yang diikuti

 Form A
FORMULIR PENDAFTARAN
Asal tim/kontigen :
Alamat :
No. Telpon :
Kepada Yth. Panitia Pelaksana Kejuraan Open Tournament HIMSSI e-SA CUP II. Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telpon :
Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam kegiatan Open Tournament Himssi e-
SA Cup II pada tanggal 28-31 Agustus 2019 di Gelanggang Remaja Berikut nomor
pertandingan yang diikuti :
MAHASISWA/
SD SMP SMA
DEWASA

A B C D E F G H

PUTRA PUTRI

TANDING LAGA

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

......................,..............................2019

Hormat Saya,
Manager Tim

(...........................................)

*Lingkari yang diikuti

 Form B
NOMOR PERTANDINGAN

Asal Tim/Kontingen :
Alamat :
No. Telpon :
Jumlah Peserta :

Kategori Usia Dini (SD/MI) :

Nomor
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Pertandingan
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H

...................... , ..............................2019
Hormat saya,
Manager Tim

(...................................)
 Form B
NOMOR PERTANDINGAN

Asal Tim/Kontingen :
Alamat :
No. Telpon :
Jumlah Peserta :

Kategori Pra Remaja (SMP/MTS) :

Nomor
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Pertandingan
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G

...................... , ..............................2019
Hormat saya,
Manager Tim

(...................................)
 Form B
NOMOR PERTANDINGAN

Asal Tim/Kontingen :
Alamat :
No. Telpon :
Jumlah Peserta :

Kategori Remaja (SMA/SMK/MA):

Nomor
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Pertandingan
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F -
Kelas G -

...................... , ..............................2019
Hormat saya,
Manager Tim

(...................................)
 Form B
NOMOR PERTANDINGAN

Asal Tim/Kontingen :
Alamat :
No. Telpon :
Jumlah Peserta :

Kategori Dewasa (Perguruan Tinggi):

Nomor
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Pertandingan
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E -
Kelas F -

...................... , ..............................2019
Hormat saya,
Manager Tim

(...................................)
 Form C
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap :………………………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir :………………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………................................
Asal Tim/Kontigen :………………………………………………………………….
Tinggi/Berat Badan :...................cm / ...............Kg
Golongan Darah :
Kategori
Didaftarkan pada Pencak Silat Open Tournament Himssi e-SA Cup II pada
tanggal 28-31 Agustus 2019 sebagai atlet :

ATLET

SD SMP SMA Mahasiswa/Dewasa

A B C D E F G H

PUTRA PUTRI

TANDING LAGA

PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO

3X4 3X4 3X4 3X4

...................... , ..............................2019
Hormat saya,

(...................................)
*Lingkari yang diikuti
 Form D

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikut
kegiatan “ Pencak Silat Open Tournament Himssi e-SA Cup II” sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kegiatan tersebut, maka
saya tidak akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang di beri izin Yang memberi izin

Materai
6000

(…………………………..) (……………………………)
 Form E

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama penanggung jawab : ........................................................................................

Nama kontingen
: ........................................................................................

Alamat
: ........................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjaga persaudaraan, ketertiban dan tidak
melakukan kerusuhan dan hura - hura. Jika di kemudian hari ini saya dan kontingen
mengingkari pernyataan yang saya perbuat, maka saya dan kontingen bersedia diberi sanksi
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......................, ....... .......... 2019

Yang menyatakan,

materai
6000

............................................

*Surat ini wajib dikirimkan ke Sekretariatan Himssi e-SA Universitas Riau sebelum tanggal
2 Agustus 2019 Alamat Balai Silat Nekegh Bijak Asmudin Guechi Rajo Intan Syech
Umar, Sekretariatan Himssi e-SA UNRI, Jln. Merpati Sakti Gg. HIMSSI No. 6 Kode Pos
28293 Pekanbaru , Telp : 0821 7029 1159
 Form F

BIODATA OFFICIAL
Nama lengkap :.........................................................................
Asal Tim/Kontigen :.........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor telpon :.........................................................................

PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO

3X4 3X4 3X4 3X4

...................... , ..............................2019
Hormat saya,

(..................................)
 Form G

BIODATA MANAGER
Nama lengkap :.........................................................................
Asal Tim/Kontigen :.........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor telpon :.........................................................................

PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO

3X4 3X4 3X4 3X4

...................... , ..............................2019
Hormat saya,

(..................................)