KONI KOTA SURAKARTA

PETUNJUK PELAKSANAAN

KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA

“SOLO OPEN i“
ANTAR PELAJAR SE-SOLO RAYA
TAHUN 2022
Surakarta, 29-31 Juli 2022
No. : 01/ Solo-open/ IPSI.SKA/VI/2022 Surakarta, 20 Juni 2022
Lamp. : 1 exp. proposal
Hal : Undangan Pendelegasian

Kepada Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i :

1. Kepala SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA ....................
2. Ketua/Pimpinan Perguruan/ Organisasi Pencak Silat .......................
Di tempat

Salam Budaya – Salam Pencak Silat,

Segala puja dan puji syukur marilah kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya.
Dengan ini kami Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kota Surakarta sesuai dengan
Program Kerja IPSI Kota Surakarta bermaksud akan mengundang dalam kegiatan Kejuaraan Pencak Silat
Terbuka “SOLO OPEN I” Antar Pelajar Se- Solo Raya Tahun 2022 dengan jadwal pelaksanaan pada :
Hari, Tgl. : Jum’at-Minggu, 29-31 Juli 2022
Waktu : 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Sport Hall Terminal Tirtonadi Surakarta
Jl. Merak VI 113 Gilingan Banjarsari Surakarta
Oleh karena itu kami mohon partispasi dari Kepala Sekolah/ Ketua Organisasi Pencak Silat yang
Bpk/Ibu/Sdr/i pimpin dalam kegiatan tersebut dengan mengirim delegasi atlet/ kontingen.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami mengucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA
SE-SOLO RAYA – TAHUN 2022

Ketua Sekretaris

DHITA SLAMET P, S.E. ASRURI NUR ICHSAN

Mengetahui,
Ketua Umum
IPSI Kota Surakarta

H. M. KALONO, S.H., M.Si

 PETUNJUK PELAKSANAAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT “SOLO OPEN I”
ANTAR PELAJAR SE-SOLO RAYA TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Pencak Silat merupakan pusaka luhur dan bagian tak terpisahkan dari kekuatan kehidupan bangsa
Indonesia yang di dalamnya memiliki aspek mental, spiritual, beladiri, seni dan olahraga yang telah menjadi
bagian budaya bangsa dan menjadi satu kesatuan seluruh jajaran organisasi/perguruan pencak silat di
Indonesia, serta sebagai bagian integral dari ketahanan Nasional Indonesia. Sampai saat ini pencak silat
telah berkembang menjadi olahraga prestasif yang dipertandingkan mulai tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, hingga tingkat Internasional. Perkembangan pencak silat yang telah mendunia tentu menjadi
tantangan tersendiri untuk senantiasa dilestarikan yang merupakan warisan leluhur bangsa Indonesia.

Beranjak dari semangat itulah Lembaga Wasit Juri & Pelatih IPSI Kota Surakarta akan
menyelenggarakan “Kejuaraan Pencak Silat Terbuka “SOLO OPEN I” Antar Pelajar se-Solo Raya
Tahun 2022” sebagai tolok ukur perkembangan prestasi pencak silat bagi perguruan-perguruan/
organisasi pencak silat terutama pelajar yang tergabung dalam wadah IPSI di Karesidenan Surakarta
khususnya. Selanjutnya untuk pelaksanaan kegiatan tersebut kami sampaikan dalam proposal kegiatan
berikut.

II. DASAR KEGIATAN

1. Program Kerja IPSI Kota Surakarta
2. Rapat Pengurus (Lembaga Wasit Juri & Pelatih) IPSI Kota Surakarta

III. NAMA KEGIATAN

“KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA „SOLO OPEN I‟
ANTAR PELAJAR SE-SOLO RAYA TAHUN 2022”

IV. MAKSUD DAN TUJUAN

Kegiatan ini mempunyai maksud dan tujuan sebagai berikut :
1. Dalam rangka memperingati Hari Lahir IPSI ke-74 tahun (18/5/1948-2022)
2. Menumbuhkan rasa persatuan dan kesatuan antar Organisasi/Perguruan Pencak Silat se-Solo Raya
3. Menjalin kerukunan antar organisasi/perguruan pencak silat se- Solo Raya
4. Menumbukan rasa cinta akan seni budaya bangsa sendiri yaitu Pencak silat
5. Memberikan akses kompetisi kejuaraan pencak silat guna meningkatkan prestasi olahraga Pencak silat
terutama tingkat pelajar
6. Demi mewujudkan pembinaan cabang olahraga Pencak silat di wilayah Karesidenan Surakarta
khususnya
V. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
A. PENDAFTARAN PESERTA :
Pendaftaran peserta dimulai 20 Juni – 20 Juli 2022 melalui :
Pendaftaran online melalui mengisi link google form : https://bit.ly/daftarsolocup
Konfirmasi pendaftaran ke No. WA panitia : 083815351922
B. PELAKSANAAN TEMU TEHNIK :
Hari /Tanggal : Minggu, 24 Juli 2022
Pukul : 19.30 WIB – 22.00 WIB
Tempat : via hybrid meeting (peserta lua kota dapat melalui sambungan zoom meeting)
C. PELAKSANAAN PERTANDINGAN :
Hari, Tgl. : Sabtu – Minggu, 29-31 Juli 2022
Waktu : 07.00 – 22.00 WIB
Tempat : Sport Hall Terminal Tirtonadi Surakarta
Jl. Merak VI 113 Gilingan Banjarsari Surakarta

VI. SASARAN KEGIATAN

Sasaran peserta kegiatan adalah Atilt Pencak Silat pelajar yang tergabung dalam perguruan/ organisasi
pencak silat dalam wadah IPSI perwakilan perguruan pencak silat atau sekolah dengan kuota 300 atlet.

VII. KETENTUAN PESERTA & BERKAS PERSYARATAN

1. Menunjukkan Surat Rekomendasi dari masing- masing perguruan/ organisasi pencak silat.
2. Kontingen bisa mengirimkan atlet lebih dari 1 (satu) atlet dalam kelas yang dipertandingkan (Tim A ,
Tim B)
3. Ketentuan kuota jumlah atlet per kelas sebagai berikut :
a. Tingkat SD/MI per kelas maksimal 4 atlet (Pemasalan)
b. Tingkat SMP/MTs per kelas maksimal 8 atlet (Prestasi)
c. Tingkat SMA/SMK/MA per kelas maksimal 8 atlet (Prestasi)
d. Untuk kategori Seni Tunggal Tingkat SMP/MTs & SMA/K/MA maksimal 8 atlet (1 pool)
e. Pendaftaran akan ditutup jika kuota per kelas terpenuhi dan kuota total peserta 300 atlet
f. Apabila pendaftar per kelas melebihi kuota akan dibagi menjadi pool dengan juara tiap pool
sendiri
4. Mengisi Biodata atlet dan formulir pendaftaran yang disediakan panitia
5. Mengisi surat pernyataan atlet yang di sediakan panitia
6. Pas foto berukuran 3 x 4 berwarna pakai seragam IPSI
7. Surat Keterangan sehat dari dokter
8. Surat Keterangan vaksinasi (minimal dosis 1)
VIII. ADMINISTRASI PENDAFTARAN
1. Biaya administrasi pendaftaran :
a. Biaya Administrasi Atlet Tingkat SD/ pemasalan : Rp 250.000,- / atlet
b. Biaya Administrasi Atlet Tingkat SMP-SMA/ prestasi : Rp 200.000,-/ atlet
c. Tidak ada Biaya administrasi kontingen
2. Biaya administrasi melalui Tranfer ke Bank BCA No. Rekening : 3930863261 a.n. Maria Aulia
Rahman konfirmasi pembayaran : 0821-2099-0501

IX. KATEGORI PERTANDINGAN

Kategori yang di pertandingkan pada kejuaraan ini adalah Kategori Tanding (60 kategori) dan Seni
Tunggal (6 kategori) dengan rincian sebagai berikut :
A. Kategori Tanding :
 Tingkat SD/MI (usia di atas 8-12 tahun)
(24 kelas laga)

PUTRA PUTRI
BERAT BADAN
KELAS KELAS
Under A 1 20 kg – 22 kg Under A 1
Under A 2 Diatas 22 kg – 24 kg Under A 2
Under A 3 Diatas 24 kg – 26 kg Under A 3
A Diatas 26 kg – 28 kg A
B Diatas 28 kg – 30 kg B
C Diatas 30 kg – 32 kg C
D Diatas 32 kg – 34 kg D
E Diatas 34 kg – 36 kg E
F Diatas 36 kg – 38 kg F
G Diatas 38 kg – 40 kg G
H Diatas 40 kg – 42 kg H
I Diatas 42 kg – 44 kg I

 Tingkat SMP/MTs (pra remaja) (usia di atas 12-14 tahun)

(20 kelas laga)

PUTRA PUTRI
BERAT BADAN
KELAS KELAS
A 30 kg – 33 kg A
B Diatas 33 kg – 36 kg B
C Diatas 36 kg – 39 kg C
D Diatas 39 kg – 42 kg D
E Diatas 42 kg – 45 kg E
F Diatas 45 kg – 48 kg F
G Diatas 48 kg – 51 kg G
H Diatas 51 kg – 54 kg H
I Diatas 54 kg – 57 kg I
Bebas Di atas 57 kg – 62 kg Bebas
  Tingkat SMA/SMK/MA (remaja) (usia di atas 14-17 tahun)
(16 kelas laga)

PUTRA PUTRI
BERAT BADAN
KELAS KELAS
A 39 kg – 43 kg A
B Diatas 43 kg – 47 kg B
C Diatas 47 kg – 51 kg C
D Diatas 51 kg – 55 kg D
E Diatas 55 kg – 59 kg E
F Diatas 59 kg – 63 kg F
G Diatas 63 kg – 67 kg G
H Diatas 67 kg – 71 kg
I Diatas 71 kg – 75 kg

B. Kategori TUNGGAL :
1. Tunggal Putra Usia Dini
2. Tunggal Putri Usia Dini
3. Tunggal Putra Pra Remaja
4. Tunggal Putri Pra Remaja
5. Tunggal Putra Remaja
6. Tunggal Putri Remaja

X. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan pertandingan mengacu pada peraturan pertandingan hasil Munas IPSI tahun 2012
2. Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur.
3. Untuk penimbangan berat badan awal di tiadakan, dan akan dilakukan penimbangan berat badan
setiap 15 menit sebelum bertanding
4. Tidak ada toleransi penimbangan berat badan
5. Pertandingan akan dilaksanakan dengan waktu sebagai berikut :
a. Kategori usia dini : 2 babak x 1 menit kotor
b. Kategori pra remaja : 2 babak x 1,5 menit kotor
c. Kategori remaja : 2 babak x 1,5 menit kotor
d. Jeda istirahat antar babak 20 detik
6. Pakaian bertanding/ pendamping atlet menggunakan seragam IPSI/Hitam-hitam atau seragam
perguruan pencak silat masing-masing perguruan
7. Pendamping/official pesilat mengenakan sabuk orange maksimal 2 orang
8. Pendamping/ official salah satu harus sejantina dengan atlet.
9. Pakaian bertanding kategori seni tunggal sesuai peraturan pertandingan
10. Untuk kategori Seni Tunggal dilakukan pemeriksaan senjata oleh aparat pertandingan.
11. Hal-hal lain akan ditentukan saat temu tehnik.
XI. PENGHARGAAN
a. Penghargaan untuk Kontingen :
- Juara Umum I, II, III memperoleh Piala Tetap
b. Penghargaan untuk Atlet masing- masing nomor yang dipertandingkan :
- Juara I memperoleh Medali Emas dan Piagam Penghargaan
- Juara II memperoleh Medali Perak dan Piagam Penghargaan
- Juara III memperoleh Medali Perunggu dan Piagam Penghargaan
- Pesilat terbaik putra dan putri memperoleh Piala

XII. PROTES
1. Pada prinsipnya keputusan wasit/juri yang telah di sahkan ketua pertandingan adalah mutlak (tidak
dapat diganggu gugat)
2. Namun demikian, protes akan keputusan pertandingan oleh pesilat/Team Manager masih dapat
diterima, dengan disampaikan secara lisan terlebih dahulu dan kemudian mengisi formulir protes
dan diserahkan kepada ketua pertandingan selambat-lambatnya 15 menit setelah pertandingan
yang bersangkutan selesai, dengan membayar protes sebesar Rp 1.000.000,- untuk setiap protes.
3. Dalam kasus/kejadian tertentu, protes hanya dapat diterima jika dilengkapi dengan video rekaman
kejadian, apabila tanpa video rekaman kejadian maka protes tidak dapat diproses lebih lanjut.

XIII. LAIN – LAIN

1. Panitia hanya menyediakan tim kesehatan / medis yang sifatnya ringan/ pertolongan pertama.
2. Apabila terjadi cidera fatal dan yang memerlukan perawatan medis/ rujukan ke rumah sakit, maka
panitia hanya akan membantu transportasi serta mencarikan rujukan ke rumah sakit terdekat,
dengan biaya di tanggung oleh kontingen tersebut dalam pembiayaan pengobatan.
3. Setiap kontingen wajib membantu manjaga ketertiban, keamanan, dan kebersihan di lokasi
pertandingan.
4. Akan diberikan sanksi bagi kontingen yang membuat keributan/ mengganggu keamanan ketertiban
jalannya pertandingan dengan teguran lisan dan paling berat akan dikeluarkan dari lokasi
pertandingan
5. Wajib menjaga Protokol Kesehatan (memakai masker, jaga jarak, mencuci tangan) dalam lokasi
pertandingan
XIV. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini kami buat, semoga dapat disetujuai atas perhatian, partisipasi dan
kerja samanya kami sampaikan terima kasih.
Salam Olahraga.... JAYA
Salam Pencak Silat... JUARA

Hormat kami,
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA
SE-SOLO RAYA – TAHUN 2022

Ketua Sekretaris

DHITA SLAMET P, S.E. ASRURI NUR ICHSAN

Mengetahui,
Ketua Umum
IPSI Kota Surakarta

H. M. KALONO, S.H., M.Si

 PANITIA PENYELENGGARA
KEJUARAAN PENCAK SILAT TERBUKA ”SOLO OPEN I”
ANTAR PELAJAR SE-SOLO RAYA
TAHUN 2022

Penanggung Jawab : H. S. Kalono, S.H., M.Si

Pengarah : Devi Rachyuanto

Burhanudin Hilal, S.E.
Christianto R., S.E.
Muflihul Ulum, S.Pd

Ketua Panitia : Dhita Slamet P., S.E.

Wakil Ketua : M. Luqman

Sekretaris : Asruri Nur Ichsan

Kirana Dimasputri W., S.M.

Bendahara : Maria Aulia Rahman, S.Pd

Isnaini

A. Bidang Teknik Pertandingan

- Koordinator Wasit Juri : Agung Nugroho
Suranto
- Sekretaris Pertandingan : Bayu Cahyo P.
Winda Tri H.
- Pengatur Acara/ Annauncer : Andayana H.
M. Arif Mubin
- Pengatur Waktu : Ifan Tri P.
- Pemukul Gong : Metsa Rizaldi
- Pembantu Lapangan : Muhammad Danang
- Petugas Penimbangan : Andrias
Heru
B. Bidang Umum
- Seksi Perijinan : Adek Andiyanto
Bambang Triaji P.W.
- Seksi Sponsorship : Kusdirgo, S. Kom
- Seksi Akomodasi & Konsumsi : Muh. Ma’ruf
Adi Damar
- Seksi Transportasi : Iwan Budi P.
- Seksi Venue dan Perlengkapan : Arifal Faiz
Mardiyanto
- Seksi Acara & Protokol : Anggara Wisnu W.
- Seksi Kesehatan : Andi Ahmad
Agus
- Seksi Dokumentasi & Publikasi : Prima Nugroho
- Seksi Keamanan : M. Rokib
 SUSUNAN ACARA

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

Jum’at, 29 Juli 2022

07.00-09.00 Upacara Pembukaan

09.30 -11.00 Pertandingan Penyisihan
11.00 -13.30 Ishoma
13.30 -17.30 Pertandingan Penyisihan
17.30 - 19.30 Ishoma
19.30 – 21.30 Pertandingan Penyisihan

Sabtu, 30 Juli 2022

08.00 -12.00 Pertandingan Penyisihan

12.00 -13.00 Ishoma
13.00 -17.30 Pertandingan Semi Final
17.30 - 19.30 Ishoma
19.30 – 21.30 Pertandingan Semi final

Minggu, 31 Juli 2022

08.00 -12.00 Pertandingan Final

12.00 -13.00 Ishoma
13.00 -17.30 Pertandingan Final
17.30 - 19.30 Ishoma
19.30 – 21.00 Upacara Penutupan Penyisihan

NB : jadwal bersifat tentatif

FORM - A
FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

Nama : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *
Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................
Alamat : .........................................................
Asal Kontingen : ........................................................
Asal Sekolah : ........................................................
Kategori yang diikuti : usia dini/ pra remaja / remaja *
Berat Badan : ....... kg
Tinggi badan : ....... cm
Kategori : Tanding Kelas : ........ Putra/Putri*
Seni Tunggal : ........ Putra/Putri*

Mengetahui, ........................, ........................ 2022

Orang Tua/ Wali atlet Nama Atlet

......................................................... .........................................................

NB : - Coret yang tidak perlu

Formulir ini bisa di perbanyak sesuai kebutuhan
 FORM - B1
FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Kontingen : ............................................................................
Alamat : .............................................................................
No.Hp/WA : ............................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut :

A. Kategori Usia Dini (U 8 -12 tahun)
No Nama Atlet Kelas Berat Badan 1 2 3 4 5 6

1. Under A3 20-22 kg

2. Under A2 22-24 kg

3. Under A1 24-26 kg

4. A Putra 26-28 kg

5. B Putra 28-30 kg

6. C Putra 30-32 kg

7. D Putra 32-34 kg

8. E Putra 34-36 kg

9. F Putra 36-38 kg

10. G Putra 38-40 kg

11. H Putra 40-42 kg

12. I Putra 42-44 kg

13. Tunggal Putra

1. Under A3 20-22 kg

2. Under A2 22-24 kg

3. Under A1 24-26 kg

4. A Putri 26-28 kg

5. B Putri 28-30 kg

6. C Putri 30-32 kg

7. D Putri 32-34 kg

8. E Putri 34-36 kg

9. F Putri 36-38 kg

10. G Putri 38-40 kg

11. H Putri 40-42 kg

12. I Putri 42-44 kg

13. Tunggal Putri

 FORM - B2
FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Kontingen : ............................................................................
Alamat : .............................................................................
No.Hp/WA : ............................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut :

B. Kategori Pra Remaja (U 12 -14 tahun)
No Nama Atlet Kelas Berat Badan 1 2 3 4 5 6

1. A Putra 30-33 kg

2. B Putra 33-36 kg

3. C Putra 36-39 kg

4. D Putra 39-42 kg

5. E Putra 42-45 kg

6. F Putra 45-48 kg

7. G Putra 48-51 kg

8. H Putra 51-54 kg

9. I Putra 54-57 kg

10. Bebas Pa 57-62 kg

11. Tunggal Putra

1. A Putri 30-33 kg

2. B Putri 33-36 kg

3. C Putri 36-39 kg

4. D Putri 39-42 kg

5. E Putri 42-45 kg

6. F Putri 45-48 kg

7. G Putri 48-51 kg

8. H Putri 51-54 kg

9. I Putri 54-57 kg

10. Bebas Pi 57-62 kg

11. Tunggal Putri

CEKLIST KEABSAHAN :
*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas dari kontingen
2. Foto copy akte kelahiran/kartu pelajar
3. Form A
4. Pas foto dalam form
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
 FORM - B3
FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

Kontingen : ............................................................................

Alamat : .............................................................................

No.Hp/WA : ............................................................................

Mendaftarkan Atlet sebagai berikut :

C. Kategori Remaja (U 14 -17 tahun)
No Nama Atlet Kelas Berat Badan 1 2 3 4 5 6

1 A Putra 39-43 kg

2 B Putra 43-47 kg

3 C Putra 47-51 kg

4 D Putra 51-55 kg

5 E Putra 55-59 kg

6 F Putra 59-63 kg

7 G Putra 63-67 kg

8 H Putra 67-71 kg

9 I Putra 71-75 kg

10 Tunggal Putra

1 A Putri 39-43 kg

2 B Putri 43-47 kg

3 C Putri 47-51 kg

4 D Putri 51-55 kg

5 E Putri 55-59 kg

6 F Putri 59-63 kg

7 G Putri 63-67 kg

8 Tunggal Putri

CEKLIST KEABSAHAN :
*) Berikan tanda centang (√) pada kolom ceklist keabsahan apabila berkas sudah dilampirkan ;
1. Surat rekomendasi/surat tugas dari kontingen
2. Foto copy akte kelahiran/kartu pelajar
3. Form A
4. Pas foto dalam form
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat Pernyataan
Kepada Yth. Sdr. :
Panitia Pelaksana
Kejuaraan Pencak Silat “SOLO OPEN I”
Antar Pelajar Se-Solo Raya Tahun 2022
Di Tempat

SURAT PERNYATAAN ATLET

Salam Persaudaraan,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : .......................................................................................................
Tmpt, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Asal Kontingen : .......................................................................................................
Alamat rumah : .......................................................................................................
No. HP/WA : .......................................................................................................
Golongan Darah : .......................................................................................................
Mendaftar sebagai : ATLET
Atlet pertandingan : kelompok Usia : Usia Dini/Pra Remaja/ Remaja*
Kelas Tanding : ..................... Putra/Putri*
Seni Tunggal : Putra/Putri*
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlibatan saya dalam kegiatan ini adalah
atas kemauan dan kesadaran saya sendiri, sehingga segala kemungkinan yang terjadi
atas diri saya selama kegiatan ini berlangsung, merupakan TANGGUNG JAWAB SAYA
SENDIRI & TIDAK AKAN MENUNTUT KEPADA PANITIA PENYELENGGARA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
....................., .................... 2022
Mengetahui, Nama Atlet
Orang Tua/ Wali Atlet
Materai Tempel
………………………....... 10.000 ………….........….…………

* NB : - Formulir ini bisa di perbanyak sesuai kebutuhan

- Coret yang tidak perlu
Kepada Yth. Sdr. :
Panitia Pelaksana
Kejuaraan Pencak Silat “SOLO OPEN I”
Antar Pelajar Se-Solo Raya Tahun 2022
Di Tempat

SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Salam Persaudaraan,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .......................................................................................................
Tmpt, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Asal Kontingen : .......................................................................................................
Jabtan : OFFICIAL / MANAGER
No. HP/WA : .......................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Keterlibatan kontingen kami dalam kegiatan ini di dasari rasa persaudaraan dan
jiwa sportifitas.
2. Kami bersedia menjaga ketertiban, manjaga keamanan dan kondusifitas selama
kegiatan berlangsung
3. Menghindari segala bentuk kegiatan yang menyebabkan kericuhan/ kegaduhan.
4. Siap menerima sanksi dari Panitia apabila menjadi pemicu kericuhan/ kegaduhan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
....................., .................... 2022
Hormat kami,
Manager/ Official Kontingen

Materai Tempel
10.000

......................................