Nomor : 010/ PTC-4 / IV / 2019 Tangerang, 07 April 2019

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Proposal PRABU CHALLENGE 4
~ grade C

Kepada Yth.
Master / Sabeum Nim / Sabeum
Pengkot T.I. / Pengkab/Pengkot T.I. / Pengurus & Pelatih Dojang di
tempat

Salam Olah Raga,

Berkenaan dengan akan dilaksanakannya PRABU CHALLENGE 4 th. 2019 pada ;
Hari : Jumat s.d Minggu
Tanggal : 7 – 8 September 2019
Kategori : Kyorugi & Poomsae
Kelas : Pemula & Prestasi
Tingkat : Pelajar SD, SMP, SMA atau sederajat dan Mahasiswa
(Pra Kadet, Kadet, Junior dan Senior)

Untuk itu kami selaku panitia kejuaraan tersebut di atas memohon kepada Master/Sabeum Nim/
Sabeum, untuk dapat berpatisipasi mengirimkan atlet-atlet binaannya mengikuti kejuaraan yang kami
selenggarakan.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.

PANITIA PELAKSANA
 I. Pendahuluan

Taekwondo, sebagai salah satu cabang olahraga resmi yang dipertandingkan di Olimpiade, merupakan
olahraga yang sangat populer dikalangan kaum muda. Seperti halnya olahraga yang lain, Taekwondo
tidak hanya menampilkan sebuah pertandingan olahraga saja tetapi juga dalam penyelenggaraannya
memasukkan unsur hiburan.
Perkembangan Taekwondo di Indonesia sudah demikian pesatnya dengan jumlah anggota yang
mencapai lebih dari setengah juta orang diseluruh provinsi yang juga diiringi dengan prestasi para atlet
Indonesia di kancah Internasional yang cukup membanggakan. Banten sebagai salah satu provinsi
yang cukup mengembangkan olahraga Taekwondo ini juga sedang mengalami peningkatan yang
sangat luar biasa dalam mengembangkan taekwondo dikalangan generasi muda.
Banten merupakan salah satu provinsi di Indonesia yang menjadi tempat bepemukiman padat
penduduk, oleh karena itu, pada kesempatan kali ini Provinsi Banten melalui PENGPROV TI Banten
bersama dengan Prabu Taekwondo Team ingin menyelenggarakan Event Olahraga dengan nama
“Prabu Taekwondo Challenge 4” yang akan digelar pada 7-8 September 2019. Dengan peserta dari
club di seluruh Indonesia. Maka diharapkan dapat semakin mempererat hubungan antar club di
Indonesia terutama para atlet.
Dengan adanya turnamen ini diharapkan dapat menjadi pendorong atau pemicu bagi perkembangan
olahraga Taekwondo di masa yang akan datang. Untuk itulah kami mengajak kepada semua pihak
untuk dapat ikut berpartisipasi untuk terselenggaranya turnamen ini.

II. NAMA KEJUARAAN

“Prabu Taekwondo Challenge 4”

III. TEMA KEJUARAAN

“HERE COME THE CHAMPIONS”
IV. TUJUAN

Internal
a. Pembibitan dan peningkatan prestasi atlet-atlet Taekwondo-in di level Pra Kadet, Kadet, Junior
dan Senior untuk kelas festival, pemula dan prestasi
b. Tolak ukur prestasi Atlet Taekwondo Indonesia pada umumnya dan khususnya Atlet binaan pengkab /
pengkot / daerah
c. Membina persatuan dan kesatuan para Atlet Taekwondo Indonesia

Tujuan Eksternal
1. Meningkatkan pariwisata di Tangerang , prov Banten
2. Meningkatkan geliat perekonomian di Tangerang raya dan sekitarnya
3. Dapat menjadi media rekanan dalam mempromosikan produk yang dimilikinya.

V. PESERTA
Peserta “Prabu Taekwondo Challenge 4” Tahun 2019 adalah atlet Taekwondo PraCadet, Cadet,
Junior dan Senior baik yang mewakili Pengkab/Pengkot maupun Pengprov Taekwondo Indonesia
atau mewakili Club/Dojang yang sudah terdaftar dimasing-masing Pengkab/Pengkot setempat.

VI. TARGET PESERTA

Target perserta yang diharapkan adalah 1500 peserta . Hal tersebut sangat mungkin terealisasi
dikarenakan pelaksanaan “Prabu Taekwondo Challenge 3” tahun 2018 diikuti sebanyak 1.700 peserta
dengan asumsi target awal 1.500 peserta.

VII. WAKTUPELAKSANAAN
Hari : Jumat s.d Minggu
Tanggal : 7 – 8 September 2019
Tempat : GOR A. DIMYATI Kota Tangerang
VIII.
a. Entry byname &Class :
Tanggal : Sejak proposal dipublikasikan sd 25 Agustus 2019
Jam Kerja : 08.00 – 19.00 WIB
Sekretariat : JL. HARAPAN KITA B3 N0 14 PERUM, KARAWACI
Email : prabutaekwondoteam@gmail.com
CP : - M.S GHOZZI ( 081318212182 )
- ANGGA KRISTANTO ( 085810359900 )
- DWI S ( 087773605114 )

b. Kelengkapan berkas
i. Semua berkas persyaratan foto kopi dan buktitransfer pembayaran pendaftaran diterima maksimal
tanggal 25 Agustus 2019 sampai di lokasi, dikirim kealamat :
“ SEKRETARIAT PRABU TAEKWONDO TEAM “
JL. RAYA HARAPAN KITA BLOK B3 NO 14 RW 2/ 02 KARAWACI TANGERANG
Dan atau scan kirim via email ke
prabutaekwondoteam@gmail.com
ii. Apabila sampai batas waktu tanggal 28 Juli 2019 tidak memberikan informasi/konfirmasi Pembayaran
kepada Panitia, maka dianggap mengundurkan diri dan tidak mengikuti kejuaraan.
iii. Berkas / persyaratan asli ditunjukan pada saat Technical Meeting.
iv. Kuota pendaftaran adalah sebanyak + 1.500 peserta.
v. Apabila sebelum Tanggal 25 Agustus 2019 quota sudah terpenuhi, maka pendaftaran akan
ditutup.

vi. Seluruh berkas pendaftaran peserta/atlet dimasukkan kedalam map :

1. Pra Kadet : Dimasukkan dalam Map warna Merah
2. Kadet : Dimasukkan dalam Map warna Biru
3. Junior : Dimasukkan dalam Map warna Hijau
4. Senior : Dimasukkan dalam Map warna Kuning
Untuk Kelas, Pemula dan Prestasi agar dibundel dan diikat secara terpisah.
VII. PENDAFTARAN
1. Biaya Pendaftaran per Atlet Kyorugi, atau Poomsae Rp 300.000,- untuk kelas Pemula, serta
Rp. 300.000,- untuk Kelas Prestasi.
2. Pendaftaran Atlet Poomsae Pair Prestasi Rp. 500.000,- (2 atlet).
3. Pembayaran Terakhir diterima paling lambat tgl, 25 Agustus 2019 , dikirim melalui transfer
bank ke Rekening :

Bank BCA Nomor Rekening 8820-5936-27

A.n. Muhammad Samchonil Ghozzi

4. Pembayaran atau transfer agar dikonfirmasi ke Bendahara Contact Person :

 DAISY AYU LINTRIANA Hp. 081280945853
( mohon bukti transfer kirim by foto via wa )
5. Bukti transfer dikirim via email ke alamat : prabutaekwondoteam@gmail.com dan dibawa pada
saat Technical Meeting

VIII. TEKNIKAL MEETING DAN TIMBANG BADAN

1. Technical Meeting
Hari : Minggu
Tanggal : 25 Agustus 2019
Waktu : 13.00 WIB s.d. selesai
Tempat : KONI KOTA TANGERANG
Jl. MAYJEN SUTOYO N0 15 SUKARASA KOTA TANGERANG

Keterangan :
Bagi yang tidak menghadiri Technical Meeting dianggap menyetujui hasil Technical
Meeting serta Drawing Lots yang sudah dilaksanakan

2. Timbang Badan
Hari : MINGGU
Tanggal : 25 Agustus 2019
Waktu : 09.00 s.d.17.00 WIB
Tempat : KONI KOTA TANGERANG
Jl. MAYJEN SUTOYO N0 15 SUKARASA KOTA TANGERANG

Keterangan :
- Timbang badan dilakukan H-14 sebelum pertandingan.Tidak ada toleransi kelebihan untuk berat
badan. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan berat badan atlet masih di atas berat
badan yang diikuti maka akan didiskualifikasi.
- Perubahan kelas di hari saat penimbangan badan H-14, dan tidak dapat dirubah setelah melakukan
penimbangan
IX. KATEGORI PERTANDINGAN
1. KYORUGI
 Pemula TK , SD, SMP, SMA, SENIOR berdasarkan kategori, tinggi dan berat badan
 Prestasi Cadet max tahun kelahiran 2005
 Prestasi Junior max tahun kelahiran 2002
 Prestasi Senior min umur 17 th
Pembagian Kelas Cadet
Putra
Under 33 Kg (Maksimum 33,0 Kg)
Under 37 Kg (33,1 Kg – 37,0 Kg)
Under 41 Kg (37,1 Kg – 41,0 Kg)
Under 45 Kg (41,1 Kg – 45,0 Kg)
Under 49 Kg (45,1 Kg – 49,0 Kg)
Under 53 Kg (49,1 Kg – 53,0 Kg)
Under 57 Kg (53,1 Kg – 57,0 Kg)
Under 61 Kg (57,1 Kg – 61,0 Kg)
Under 65 Kg (61,1 Kg – 65,0 Kg)
Over 65 Kg (Minimum 65,1 Kg)
Pembagian Kelas Junior
Putra
Under 45 Kg (Maksimum 45,0 Kg)
Under 48 Kg (45,1 Kg – 48,0 Kg)
Under 51 Kg (48,1 Kg – 51,0 Kg)
Under 55 Kg (51,1 Kg – 55,0 Kg)
Under 59 Kg (55,1 Kg – 59,0 Kg)
Under 63 Kg (59,1 Kg – 63,0 Kg)
Under 68 Kg (63,1 Kg – 68,0 Kg)
Under 73 Kg (68,1 Kg – 73,0 Kg)
Under 78 Kg (73,1 Kg – 78,0 Kg)
Over 78 Kg (Minimum 78,1 Kg)
Pembagian Kelas Senior
Putra
Under 54 Kg (Maksimum 54,0 Kg)
Under 58 Kg (54,1 Kg – 58,0 Kg)
Under 63 Kg (58,1 Kg – 63,0 Kg)
Under 68 Kg (63,1 Kg – 68,0 Kg)
Under 74 Kg (68,1 Kg – 74,0 Kg)
Under 80 Kg (74,1 Kg – 80,0 Kg)
Under 87 Kg (80,1 Kg – 87,0 Kg)
Over 87 Kg (Minimum 87,1Kg)
Putri
Under 29 Kg (Maksimum 29,0 Kg)
Under 33 Kg (29,1 Kg – 33,0 Kg)
Under 37 Kg (33,1 Kg – 37,0 Kg)
Under 41 Kg (37,1 Kg – 41,0 Kg)
Under 44 Kg (41,1 Kg – 44,0 Kg)
Under 47 Kg (44,1 Kg – 47,0 Kg)
Under 51 Kg (47,1 Kg – 51,0 Kg)
Under 55 Kg (51,1 Kg – 55,0 Kg)
Under 59 Kg (55,1 Kg – 59,0 Kg)
Over 59 Kg (Minimum 59,1 Kg)
Putri
Under 42 Kg (Maksimum 42,0 Kg)
Under 44 Kg (42,1 Kg – 44,0 Kg)
Under 46 Kg (44,1 Kg – 46,0 Kg)
Under 49 Kg (46,1 Kg – 49,0 Kg)
Under 52 Kg (49,1 Kg – 52,0 Kg)
Under 55 Kg (52,1 Kg – 55,0 Kg)
Under 59 Kg (55,1 Kg – 59,0 Kg)
Under 63 Kg (59,1 Kg – 63,0 Kg)
Under 68 Kg (63,1 Kg – 68,0 Kg)
Over 68 Kg (Minimum 68,1 Kg)
Putri
Under 46 Kg (Maksimum 46,0 Kg)
Under 49 Kg (46,1 Kg – 49,0 Kg)
Under 53 Kg (49,1 Kg – 53,0 Kg)
Under 57 Kg (53,1 Kg – 57,0 Kg)
Under 62 Kg (57,1 Kg – 62,0 Kg)
Under 67 Kg (62,1 Kg – 67,0 Kg)
Under 73 Kg (67,1 Kg – 73,0 Kg)
Over 73 Kg (Minimum 73,1Kg)
 2. POOMSAE
 Pemula TK , SD, SMP, SMA, SENIOR berdasarkan SABUK
 Prestasi Cadet max tahun kelahiran 2005
 Prestasi junior max tahun kelahiran 2002
 Prestasi senior max umur 29 th

a. Kategori Poomsae “PEMULA” Perorangan Putra dan Putri

NO GEUP / SABUK Wajib 1
1 Putih sd Kuning Teugeuk 1
2 Kuning Strip sd Hijau Teugeuk 2
3 Hijau Strip sd Biru Teugeuk 3
4 Biru Strip sd Merah Teugeuk 4

b. Kategori Poomsae “PRESTASI” PERORANGAN dan PAIR

Kategori Kelas Poomsae Wajib
KADET Taeugeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,
Individual (Putra/Putri) JUNIOR Taeugeuk 5, 6, 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek,
Himchari
SENIOR Taeugeuk 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek,
Pyongwon, Sipjin, Himchari
KADET Taeugeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,
Pairs JUNIOR Taeugeuk 5, 6, 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek,
Himchari
SENIOR Taeugeuk 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek,
Pyongwon, Sipjin, Himchari
Note : poomsae himchari wajib sebagai jurus ke 2 BABABK FINAL untuk kategori prestasi junior,
senior
X. PERSYARATAN PERESTA
a. Mengisi data atlet dan surat ijin orangtua/wali (wajib bermaterai).
b. Fotocopy akte kelahiran dan Sertifikat Sabuk. (Asli dibawa & ditunjukan waktu pemberkasan
(Technical Meeting).
c. Surat keterangan dari Dokter.
d. Foto berwarna, berdobok ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.
e. Surat Rekomendasi Pengkab/Pengkot Taekwondo Indonesia.
f. Persyaratan peserta dimasukan kedalam stopmap bertali.
g. Bagi pelatih & atlit yang terlibat dalam YUTI/UTI PRO/Organisasi yang bergerak diluar PBTI tidak
diperbolehkan ikut serta dalam pertandingan.
h. Diharapkan kejujuran dalam mendaftar dan mengisi data Berat Badan, Tinggi Badan serta Sabuk
untuk atlet yang mengikuti kejuaraan Kyorugi kelasFestival dan Pemula, mengingat sistem drawing
menggunakan parameter tersebut diatas.
i. Apabila ternyata pada saat pertandingan terbukti data yang dimasukkan tidak benar, maka
atlet tersebut akan didiskualifikasi.
j. Biodata Atlet agar diisi secara lengkap dan benar serta menggunakan huruf capital dan sesuai dengan
nama yang tercantum didalam Akta Kelahiran, karena akan dipergunakan sebagai dasar pembuatan
Piagam Penghargaan.

XI. KETENTUAN TAM BAHAN

a. Manager/Coach/Pelatih dari setiap tim wajib bertanggung jawab penuh atas segala tingkah laku atlet
maupun pendukungnya, baik didalam maupun diluar pertandingan selama waktu diselenggarakannya
kejuaraan ini
b. Pelatih/coach yang mendampingi atlete bertanding sebanyak 2 orang dan yang mempunyai berlisensi
Pelatih tingkat daerah atau Taekwondoin yang dibuktikan dengan sertifikat Taekwondo serta harus
terdaftar resmi sebagai official/pelatih tim yang didampinginya.
c. Pelatih yang mendampingi atlete bertanding harus memakai coach-card, pakaian rapi, bersepatu, dan
tidak diperkenankan menggunakan topi dan sandal
d. Pelatih/Coach/Official yang mendampingi atlete mengacu pada poin 2 dan 3, apabila tidak sesuai
dengan ketentuan tersebut maka tidak akan diperkenakankan mendampingi atlet dalam bertanding
XII. SISTEM DAN ATURAN PERTANDINGAN
a. Masing-masing club/Dojang dapat mengirimkan lebih dari 1 (satu) team.
b. Pertandingan menggunakan Competition Rule terbaru yang dikeluarkan WT.
c. Pertandingan Kategori Kyorugi menggunakan system gugur. KatEgori Poomsae Festival dan
Pemula menggunakan system gugur (Battle). Sedangkan Katagori Poomsae Prestasi apabila
peserta tiap kelas lebih dari 8 peserta maka akan diadakan babak kualifikasi
d. Pertandingan Kyorugi Festival dan Pemula dan Kyorugi Prestasi untuk tingkat SD dan SMP
menggunakan Digital Scoring System (DSS),sedangkan pertandingan Kyorugi Prestasi tingkat
SMA menggunakan Full PSS.
e. Keputusan Refree bersifat mutlak dan protes ditiadakan.
f. Semua peserta kategor ikyorugi wajib menggunakan peralatan pertandingan lengkap (headguard,
gumshield, shin-armguard, hugo, handglove, groinprotector) tanpa terkecuali.
g. Peserta Kategori Kyorugi Kelas Prestasi (Junior & Senior) diharap membawa foot sensor protector
(PSS) dikarenakan panitia hanya menyediakan secara terbatas.
h. Panitia hanya menyediakan peralatan pertolongan pertama secara terbatas, sehingga atlet
diharapkan membawa peralatan medis masing-masing.
i. Penghitungan Juara per Kategori adalah Perolehan medali kelas prestasi yang merupakan
penggabungan dari katagori poomsae dan kyorugi.
j. Untuk Kyorugi dan Poomsae Kelas Prestasi, apabila peserta disalah satu under/kelas kurang dari
4 peserta, maka pertandingan akan tetap dilaksanakans ebagai kelas eksibisi dan perolehan medali
tidak dihitung sebagai akumulasi perhitungan Juara Umum.
k. Peserta yang telah terdaftar wajib melakukan penimbangan badan sesuai dengan entry by class
dengan menggunakan Id card. Apabila penimbangan tidak sesuai dengan id-card dan berat
badannya, maka peserta akan didiskualifikasi.
l. Peserta yang telah didiskualifikasi maka uang pendaftaran dinyatakan hangus.

XIII. KESEHATAN
Panitia menyediakan layanan P3K ditempat pelaksanaan pertandingan. Apabila ada peserta yang
mengalami cidera dan harus mendapatkan perawatan medis di Rumah Sakit maka biaya menjadi
tanggungjawab masing-masing team.

XIV. PENGHARGAAN
a. KYORUGI (Festival, Pemula & Prestasi)
Juara I berhak atas Medali Emas : untuk 1 orang
Juara II berhak atas Medali Perak : untuk 1 orang
Juara III berhak atas Medali Perunggu : untuk 2 orang
 b. POOMSAE (Festival, Pemula & Prestasi)
Juara I berhak atas Medali Emas : untuk 1 orang
Juara II berhak atas Medali Perak : untuk 1 orang
Juara III berhak atas Medali Perunggu : untuk 2 orang
c. PEMBINAAN, PIALA DAN TROPI
 Seluruh peserta dan juara akan mendapatkan piagam penghargaan.
 Kategori Pemula akan mendapatka piala juara umum 1,2 dan 3 dari semua Kategori.
 Piala dan Hadiah Pembinaan akan diberikan untuk kategori Prestasi KYORUGI + POOMSAE
1) Juara Umum I CADET, JUNIOR, SENIOR
Mendapatkan Piala Tetap dari PRABU TAEKWONDO CHALLENGE 4 beserta Dana Pembinaan
2) Juara Umum II CADET, JUNIOR, SENIOR
Mendapatkan Piala Tetap dari PRABU TAEKWONDO CHALLENGE 4 beserta Dana Pembinaan
3) Juara Umum III CADET, JUNIOR, SENIOR
Mendapatkan Piala Tetap dari PRABU TAEKWONDO CHALLENGE 4 beserta Dana Pembinaan
4) Atlet terbaik putra CADET, JUNIOR dan SENIOR Kategori PRESTASI mendapatkan piagam juara dan
piala tetap
XV. VENUE ARENA PERTANDINGAN
XVI. SUSUNAN KEPANITIAN
Rekomendasi : Pengurus Taekwondo Indonesia Provinsi Banten

Penasehat 1 : Pengurus KONI Kota Tangerang

Penasehat 2 : Ketua Pengurus Cabang Taekwondo

Indonesia Kota Tangerang

a. Ketua : M. Samchonil Ghozzi S.H.

b. Sekretaris : Eka Purpita Sari

c. Bendahara : Daisy Ayu Lintriana,S.pd.

d. Kesekretariatan : Daniel Amsa Kurnia

e. Koord. Pertandingan : Dwi Susanti

f. Koord. Acara : Angga Kristanto

Devi

g. Koord. Perwasitan : Sabeum Nim Sri Budoyo

Sabeum Nim Panji

h. Koord. Perlengkapan : Guntur

Junior Waworuntu
Reinhart Halim
Muji

i. Tim Medis : Dr. Candra

k. Koord. Marketing dan Humas : Sekar Arum

l. IT Support : M. Irvan

m. Sie. Dokumentasi : Vinka Mutiara

Sellina Nur Azizah

n. Keamanan : Polres Kota Tangerang

M. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat dan kami sampaikan, semoga kejuaraan “PRABU TAEKWONDO
CHALLENGE 4” dapat berjalan dengan lancar dan sukses. Atas perhatian, dukungan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

PANITIA PELAKSANA
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................

: ...............................................................................................

Telp. /Hp. : ...............................................................................................

Orangtua dari Atlet:

Nama : ...............................................................................................

Jenis kelamin :Laki– laki / perempuan

Nama Team : ...............................................................................................

Kota/ Kabupaten : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakaan bahwa kami selaku orangtua/wali atlet bersedia menanggung yang terjadi
pada anak kami dalam mengikuti pertandingan “PRABU TAEKWONDO CHALLENGE 4” yang
akan diselenggarakan pada tanggal 7 s/d 8 September 2019 di GOR A. DIMYATI KOTA
TANGERANG.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.....................,.................................20 ....

OrangTua / Wali

MATERAI Rp 6.000

( .......................................................)
 BIODATA ATLET & PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT YUTI/UTI PRO

Nama Lengkap : ............................................................................................

Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Jenis kelamin :Laki-laki/ Perempuan(coret yang tidakperlu)
Sabuk : ............................................................................................
Berat & Tinggi : .......... Kg /. . . . . . Cm atau Under / Over _______ kg ( Cadet , Junior, Senior )
Kelas : Festival/Pemula/Prestasi (coret yang tidakperlu)
Kategori : Kyorugi / Poomsae (coret yang tidakperlu)
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Telp /Hp : ............................................................................................
Kota/ Kab : ............................................................................................
Club : ............................................................................................

Dengan ini menyatakaan bahwa :

1. Saya akan mengikuti segala peraturan yang berlaku didalam pertandingan dan tidak akan
menuntut pihak panitia atas segala macam bentuk kecelakaan yang diakibatkan selama atau
setelah mengikuti Kejuaraan “PRABU TAEKWONDO CHALLENGE 4”.
2. Saya tidak terlibat atau bergabung dengan YUTI/UTI PRO maupun pernah bertanding pada
pertandingan yang diadakan oleh YUTI/UTI PRO. Apabila saya telah terdaftar dan terbukti
tergabung dengan YUTI/UTI PRO, maka saya bersedia didiskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

....................., .................................20....
Atlet

Foto Foto MATERAI Rp 6.000

3x4 3x4

( ........................................................)
 SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : .......................................................................................................

Jenis kelamin : Laki– laki / Perempuan

Nama Team : .......................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

.........................................................................................................

Telp /Hp : ..............................................................................................................

Kota/ Kabupaten : ................................................................................................................

Dengan ini kami bersedia menanggung dan mengganti rugi segala bentuk kerugian yang diakibatkan
oleh Tim / Kontingen ( Official, Atlet dan supporter ) bila terjadi hal–hal yang bersifat merugikan
panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti “PRABU TAEKWONDO
CHALLENGE 4” yang akan diselenggarakan pada tanggal 7 s/d 8 September 2019 di GOR A.
DIMYATI KOTA TANGERANG.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

....................., ................................. 20 ....

Manager Kontingen

Materai 6000

(..........................................................)
 BIODATA PELATIH/COACH

Nama : 1. ...............……………………………....................……………...............

2. ...............……………………………....................……………...............

3. ...............……………………………....................……………...............

4. ...............……………………………....................……………...............

Sertifikasi Pelatih : 1. ...............……………………………....................……………...............

2. ...............……………………………....................……………...............

3. ...............……………………………....................……………...............

4. ...............……………………………....................……………...............

DAN / Sabuk / Geup : 1. ...............……………………………....................……………...............

2. ...............……………………………....................……………...............

3. ...............……………………………....................……………...............

4. ...............……………………………....................……………...............

Tim / Dojang : ...............……………………………....................……………...............

Kota/ Kab / Prov. : ...............……………………………....................……………...............

Nomor Telepon/Hp : ...............……………………………....................……………...............

Pelatih/ Coach wajib melampirkan photocopy Sertifikasi Pelatih / DAN / Sabuk pada saat pendaftaran
sebagai Coach . Ketidaklengkapan berkas Pelatih/Coach tidak akan diperkenankan mendampingi atlet
dalam pertandingan dan Pelatih/Coach yang mendampingi atlet adalah yang terdaftar resmi.

....................., .................................20....

Pelatih/Coach-1 Pelatih/Coach2 Pelatih/Coach-3

(...........................................) (...........................................) (...........................................)

 FORM ISIAN ENTRY BY NAME & BY CLASS
Nama Team :

Kota / Kab / Prov. :

PA
NAMA UMUR / KYORUGI/
NO. / TGL.LAHIR SABUK TB BB KELAS TINGKAT KETERANGAN
LENGKAP TH POOMSAE
PI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

CATATAN :
1. FORM ISIAN ENTRY BY NAME DAN BY CLASS INI DIBUAT DALAM BENTUK EXCELL
2. PENGISIAN DENGAN HURUF CAPITAL
3. NAMA HARUS DIISI NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN YANG TERCANTUM DIDALAM
AKTA KELAHIRAN
4. PA / PI = PUTRA / PUTRI
5. TANGGAL LAHIR MENGGUNAKAN TGL/BLN/THN (CONTOH. 12/01/2002 = 12 JANUARI 2002)
6. TB = TINGGI BADAN, MENGGUNAKAN UKURAN CM
7. BB = BERAT BADAN, MENGGUNAKAN UKURAN KG
8. KELAS = DITULIS KELAS YANG DIIKUTI, YAITU PEMULA ATAU PRESTASI
9. TINGKAT = DITULIS TINGKATAN YANG DIIKUTI, YAITU PRA CADET ATAU CADET ATAU JUNIOR
ATAU SENIOR / TK, SD1,2,-6 ; SMP ;SMA