Komite Olahraga Nasional lndonesia

Aceh
Nomor 58/KONI-ACEH/T-2024 Banda Aceh, 16 Januan2024
Lamp I
(satu) eks
Perihal Pengisian Formulir Pendaft aran Kepada Yth,
PON XXy2024------------------- Ketua Umum Pengprov Cabang Olahraga
Peserta PON XXI/2024
di-
Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb
Salam Olahraga,

1. Kami sampaikan bahwa pendaftaran PON )Oil Tahun 2A24 Aceh-Sumut akan
segera dilaksanakan mulai tanggal 08 Januari 2024 melalui aplikasi Sistem
lnformasi PON XXI/2024.

2. Berkenaan hal tersebut, diharapkan bantuan Saudara untuk menyampaikan kepada

atlet, pelatih, mekanik dan official cabang olahraga formulir pendaftaran
sebagaimana terlampir untuk diisi dan dikembalikan ke Sekretariat KONI Aceh
selambat-lambatnya tanggal 22 lanuai 2A24 dan turut melampirkan fotokopi KTP,
Kartu Keluarga, surat keterangan mutasi bagi atlet luar dalam bentuk pdf serta
paspoto ukuran 4x6 dalam bentukjpg.

J. Bagi cabang olahraga yang jumlah atletnya belum terpenuhi kuotanya,

diharapkan agar Saudara menyampaikan/mengusulkan jumlah atlet full team
untuk didaftarkan didalam longlist aplikasi PON )Ofl12024.

4. Demikian kami sampaikan, dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

OMITE OLAHRAGA NASIONAL TNDONESIA

ACEH
Ketua Umum
.t^

Sn&* : Jln. H. Dimurthala Ha. 1" Telp. {S51} 16895 $ax. {S51} 2S67 Banda Aceh, E-ry}al} bni.aceh@yahoo.com, lthhaite: k$beeh.or.id
 Y$
ffiffi
FORM PENDAFTARAN PESERTA PON XXI'2024 ACEH-SUMUT
ATLET, PELATIH, MANAGER & TEHNISI CABANG OLAHRAGA

NIK 3515084108990004
NKK 32070108090700037

NAMA Gita widya yunika

CABANG OLAHRAGA Triathlon

DISIPLIN NOMOR/KELAS Duathlon sprint

TEMPAT I.AHIR TANGGAL LAHIR PAS FOTO 4 X 6 JPG Foto File:

(bmpjpg,pngjpeg) Uk:
Sidoarjo 01 08 1999
(4x6)cm(239x356)px MaxSize:350Kbps

ALAMAT KTP

Perum kertasari jl kertaraharja no 226 ciamis jabar

KTP DAN KK DI PDF KAN

JENIS KEHMIN Perempuan

\O. HP 081316892090

:MAIL gitawidya003@gmail.com

,ENDIDIKAN TERAKHIR Sma

)EKERJMN Mahasiswi

STATUS PERNIKAHAN -

{GAMA Islam

ALAMAT KORESPONDENSI

\IAMA KONTRAK DARURATYANG BISA DIHUBUNGI Fitra tara mizar

TELEPON 087822880878

HUBUNGAN DARUMT Saudara

Contoh : Orang Tua/Saudara/Teman

\lO BPJS KETENAGAKERJAAN

 KARTU BPJS DI PDF KAN

SURAT KETERANGAN MUTASI (APABILA ADA) DI PDF KAN

GOLONGAN DARAH B UKURAN BAJU S

IINGGIBADAN UKURAN CEI.ANA S

163

3ERAT BADAN 52 UKUMN SEPATU 40

CATATAN : MOHON SEIilUA YANG AIIA Dl DALAM TABEL AGAR Dllsl DENGAN LENGKAP

ATLET / PELATIH / MANAGER / TEHNISI

Gita widya yunika