POLRI DAERAH SULAWESI TENGAH

RESORPALU
SEKTOR PALU SELATAN
Jalan Zebra 03 Palu 94121

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor: SKH/668/V /2019/Res-Palu/Sek-Palsel

-------Pada hari ini Selasa, Tanggal 28 Mei 2019 Pukul 12.05 Wita,Telah datang ke Mapolsek
Palu Selatan seorang Laki-laki/Perempuan dengan identitas sebagai berikut: ------------------------

Nam a RINTO PRANAJAYA

TTL I Umur 35TAHUN
Pekerjaan SWASTA
Agama ISLAM
Suku I Bangsa /INDONESIA
Alam at JL PATIMURA NO 165 KOTA PALU
------Melaporkan dengan benar bahwa telah kehilangan / dicuri, Barang Penting berupa: ----------

1 1 {SATU} BUAH ROYA SERTiFIKAT HAK MIUK NO: 14117/BIROBULI SELATAN

AN.PELAPOR
----Surat/Dokumen/Barang penting tersebut diatas hilang di wilayahKota Palu--------------------
----Surat Keterangan Kehilangan ini berlaku 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkan.
yang bersangkutan memberikan keterangan Palsu. ----------------------------------------------------
----Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan benar,Kemudian diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya dan pelapor membubuhkan
tanda tangannya dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------

~--r~or ~
RINT~AJAYA

ELATAN Palu, 28 MEI 19

/A Yang Meneri,&U<l-'G

BRIGADIR POLIS

CATATAN Sesuai dengan Pasal 24~ KUH Pidana Barang siapa dengan sengaja
memberikan keterangan palsu baik dengan lisari atau dengan tulisan, Maupun oleh dia
sendiri atau kuasanya yang istimeuia ditunjuk untuk itu dapat dituntut dengan ancaman
kurungan Selama-lamanya 7 (tujuh) Tahun.