KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN JEMBER

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PUGER
Jl. Lettu Adi Sanjoto No. 17 Puger Kulon Kode Pos 68164
Telepon (0336) 721237
Email : kua_puger@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : B. /Kua.13.32.21/PW.01/09/2018

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

1. Nama : Drs. H. Abdul Mudjib, M. HI

2. NIP : 196907032001121001
3. Pangkat / golongan : Penata TK I (III/d)
4. Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Puger Kabupaten Jember

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kutipan Akta Nikah Nomor : 37/95/1978

tanggal 14-02-1978 M atas nama :

No Identitas Suami Istri

1. Nama Idris Siti Umi Chomsah
2. Bin / binti P. Mandri P. Siti Romlah
3. Tempat Tgl Lahir Jember, 25 Tahun Jember, 23 Tahun

Adalah benar dan syah sesuai Regester Akta Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
Puger Kabupaten Jember Tahun 1978.

Berdasarkan Surat Keterangan dari Desa Grenden Kecamatan Puger Kabupaten

Jember Nomor : 470/368/35.09.08.2011/2018 tanggal, 19 September 2018 Sedangkan
identitas tersebut diatas terdapat pembetulan sebagai berikut:

No Identitas Suami Istri

1. Nama Idris Arifin Khafshoh
2. Bin / binti Nasrun Daldiri
3. Tempat Tgl Lahir Jember, 01-07-1938 Jember, 07-06-1957

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tidak merubah Akta Nikah yang ada
dan untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan pembuatan Paspor Haji.

Puger, 19 September 2018

Kepala,

Drs. H. Abdul Mudjib, M. HI

NIP: 196907032001121001