Anda di halaman 1dari 1

KEJAKSAAN NEGERI INDRAGIRI HILIR D-3

Jl. M.YAMIN NO.06, TEMBILAHAN, RIAU


“UNTUK KEADILAN”

TANDA TERIMA PEMBAYARAN DENDA/ DENDA GANTI/ UANG


PENGGANTI/ BIAYA PERKARA

Sudah terima dari : DEDY TIMOTY alias MOMOT


Alamat : Jalan Dahlia Nomor 5, RT 02 RW 04, Desa Jingglong,
Kecamatan Sutojayan, Kabupaten Blitar, Jawa Timur

Denda/ denda ganti/ uang pengganti/ biaya perkara, berdasarkan Putusan Pengadilan
Negeri/ Pengadilan Tinggi/ Mahkamah Agung RI *) Nomor : 203/Pid.Sus/2017/PN.Tbh

1. Biaya perkara Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)


2. Denda - Jumlah : Rp
- Angsuran : Rp-
- Sisa : Rp-
3. Denda Ganti - Jumlah : Rp-
- Angsuran : Rp-
- Sisa : Rp-
4. Uang Pengganti - Jumlah : Rp-
- Angsuran : Rp-
- Sisa : Rp-

Tembilahan, 10 November 2017


Yang Menerima,
A.N. KEPALA KEJAKSAAN NEGERI INDRAGIRI HILIR
KEPALA SEKSI TINDAK PIDANA UMUM
Up. Petugas Urusan Denda

ANSHORI SANTOSO

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai