Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA


RESORT METROPOLITAN JAKARTA SELATAN
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN / PENGADUAN*)


No.Pol : 021 / A.203 / XI / 2020 / Reskrim

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Senin tanggal
19 Oktober tahun 2020, jam 13.00 WIB telah datang ke Kepolisian Resort
Metropolitan Jakarta Selatan seorang laki-laki / perempuan*) bangsa Indonesia /
Asing *) menerangkan :

Nama : Hasan Daniel, S.H


Tempat : Jakarta, 7 Agustus 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Jl. Mampang Prapatan Jakarta Selatan

Telah melaporkan bahwa telah terjadi peristiwa / perkara pidana / tempat kejadian *)
PENGGELAPAN tanggal kejadian 23 Maret 2020 jam 10.00 WIB . Kerugian Rp
1.800.000.000,- (satu miliar delapan ratus juta rupiah) Atas nama Purwanto
Dilakukan oleh PRAKASA sesuai dengan laporan / pengaduan *)

Demikianlah surat tanda penerimaan laporan / pengaduan ini dibuat untuk


dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 19 Oktober 2020

Tanda Tangan Pelapor Yang Menerima Laporan / Pengaduan *)

HASAN DANIEL, S.H TAUFIK HIDAYAT


AIPDA / NRP. 52060156

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai