KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RESOR KOTA BANDUNG
SEKTOR BUAH BATU
Jl. Ciwastra No.38, Margasari, Kec. Buahbatu, 40286.

“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN / PENGADUAN*)

No.Pol : 121 / A.20 / X / 2021 / Reskrim

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis
tanggal 20 Januari tahun 2021 jam 14:00 telah datang ke Kepolisian Sektor Buah
Batu seorang laki-laki / perempuan *) bangsa Indonesia / Asing *) menerangkan:
Nama : Fredi Steven Jam;
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 02 Desember 1986;
Kewarganegaraan : Indonesia;
Agama : Islam;
Pekerjaan : Wiraswata;
Alamat : JL. Banyubiru, Mekarjaya, Kec. Rancasari, Bandung,
Jawa Barat, 40287.

Telah melaporkan bahwa telah terjadi peristiwa / perkara pidana / tempat kejadian
/ *) Pencurian tanggal kejadian 20 Januari 2021 jam 11:25 WIB. Kerugian Rp
4.850.000 Atas nama Fredi Steven Jam Dilakukan oleh orang tidak dikenal sesuai
dengan laporan / pengaduan *)

Demikianlah surat tanda penerimaan laporan / pengaduan *) ini dibuat untuk

dipergunakan seperlunya.

(Bandung, 20 Januari 2021)

Tanda Tanda Pelapor Yang Menerima Laporan / Pengaduan *)

Fredi S Rico Almighty

AKBP / NRP. 76090773

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu.