POLRI DAERAH METRO JAY,{ DAN SEIilTARNYA Model B-I

RESORT METRSPOLTTAN JAKANTA PUSAT

SEKTSB METEOPOLITAN KEMAYORAN
JI. Landasan Pscu Selafan A5 No,l Jakarfa Pusaf TeIp. 6545878

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN I PENGA}UA]\

No. Pol : $9501K/XII/20I dlSektro.Kmo
Yang bertanda tangan di ba*'ah ini meneranglian bahwa pada hari : Sabtu tanggal 24-Dec-2}16jam 03:49 WIB.
telah datang melapor ke POLSEK KEIvIAYORAN mengaku bernama :

Narna ACHMAD IDRIS

Tanpatdgl.Lahir MALANG I 08-Sep1986
Aganra ISLAM
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan I{q,RYAWAN SWASTA
Warga Negara INDONESIA
Alamat Jl. Yulius Usman V7/23, RtlRw. 0031006, Kel" Kasin, Kec. Klojen, Kota lr4alang, Jawa
Timur
Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol : 0950/K/XIV2016/Sektro.Kmo
Pada tanggal 24-De*-2016 Jam 03:49 *IB
Melaporkan Tefltang Penc urian dargan kekerasan
Telah terjadi kasus pencurian dilakukan terlapor belum diketahui identitasnya.
kronologis : ketika itu peiapor turun dad Busway, kernudial diharnpiri ferlapor ernpaf
orang menggunakan 2 sepeda motor, tanya alamat. tiba-tiba salah seorang dari terlapor
mengalungkan clurit ke leher pelap<rr. setelah itu terlapor mengambil fas yailg diba*'a
pelapor. tas tersebtlt berisi : Camera SLR Sony. Sim A dan Sim C, ATM Ba*Iq BRI.
BTN. HP merk Samsung dan Nokia. atas kejadian ini pelapor mengalami kerugian
sebesar Rp. 8.000.000 (delapan juta rupiah) dan melaporkan ke Polsek Kemayoran guna
pengusutan lebih lanjut
Tanggal kejadian 24-Dec-2O16 Jam:03:40

Tempat kejadiaa Jl. Letjen Suprapto, Depan Polsek Cempaka Putih, Kel. Cempaka Baru, Kec.
Kemayoran, Jakarta Pusat
Atas Kerugian
Alamat :

Kerugian '.

Surat Tanda Penerimaan Laporan 1 Pengaduan ini di perlukan untuk : Penyidikan

Demikian surat keterangan tanda penerimaan laporan/pengaduan ini agar dapat di pergunakan seperlunya.

Jakarta. 24-Dec-2016
KEMAYORAN
t
TA}TDA TANGAN PELAPOR
t*r'- rL
ti,

62TAi0+8;2'