KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

RESORT JEMBER
Jalan. R.A. Kartini 17, Jember 68137

“ Pro Justitia “

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / 12/ K / VII / 2018/ Polres Jember

YANG MELAPORKAN :
1. Nama : FIRDA AULIA RAHMAN , 2. Umur : 27 Tahun 3. Agama : Islam. 4. Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Alamat : Perumahan Jawa Asri Blok CC 09, Jln. Nias, Kecamatan
Sumbersari, Jember
HAL YANG
DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : Kamis tanggal 05 Maret 2020 sekitar jam 20.00 WIB
2. Tempat Kejadian : Jalan Srikoyo Nomor 14, Rt. 02 Rw. 06, Kecamatan Patrang,
3. Apa yang terjadi : KabupatenJember
4. Siapa a. Terlapor : TINDAK PIDANA PENGANIAYAAN
b. Korban : SOFYAN GALUH HANDIKA
5. Bagaimana Terjadi : FIRDA AULIA RAHMAN
Pada hari Kamis tanggal 5 Maret 2019 sekitar jam 20.00 WIB, Jalan
Srikoyo Nomor 14, Rt. 02 Rw. 06, Kecamatan Patrang, KabupatenJember
yang masih termasuk dalam daerah hukum Pengadilan Tindak Pidana
Penganiayaan padaPengadilan Negeri Kelas I A Jember.

6. Dilaporkan Pada hari : Hari Jumat Tanggal 06 Maret 2020 Jam 10.00 Wib.
TINDAK PIDANA NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
APA : 1. Nama : Ika Agustina Irwansyah,Umur : 27 tahun, Alamat : Jln.
PENGANIAYAAN Raya Cipanas No. 33, Kec. Dukupuntang, Kab. Cirebon,
pasal Pekerjaan : PNS.
44 ayat (1) UU No. 23 2. Nama : Nino Brilianto, Umur : 30 tahun, Alamat : Jln. Raya Ir. H
Tahun 2004 tentang Juanda No. 12, Kec. Dukupuntang, Kab. Cirebon, Pekerjaan :
Penghapusan Kekerasan PNS.
Dalam
Rumah Tangga
No. Reg 501/VII/2018
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT KEJADIAN
----- Pada hari Kamis tanggal 5 Maret 2019 sekitar jam 20.00 WIB, Jalan
-Visum et Repertum Srikoyo Nomor 14, Rt. 02 Rw. 06, Kecamatan Patrang,
KabupatenJember yang masih termasuk dalam daerah hukum
Pengadilan Tindak Pidana Penganiayaan padaPengadilan Negeri Kelas I
A Jember, secara melawan hukum melakukan perbuatan
penganiayaan kepada istri sah dari pelaku, yang menyebabkan
korban pingsan dan mata bengkak yang ada pada mata kiri
saksi, mata kanan saksi hanya bisa melihat 30% dari keadaan normal).
-

Pengadu / Pelapor membenarkan semua keterangannya dan membubuhkan tanda tangannya dibawah ini.
Pelapor

FIRDA AULIA RAHMAN

TINDAKAN YANG DIAMBIL : - Menerima / Membuat Laporan Polisi

MENGETAHUI Jember, 06 maret 2020

KEPALA KEPOLISIAN RESORT Yang Menerima Laporan,
JEMBER

TATANG SUPRANTO WIDI FERDIAN

AJUN KOMISARIS POLISI BRIGADIR POLISI
NRP 76071071 NRP 82120555