KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA

RESORT KONAWE
SEKTOR ASERA
Jln. Trans Sulawesi No. 98 Wanggudu

“ Pro Justitia “ LAPORAN POLISI

Nomor : LP / / K / VII / 2011/ Polsek Asera

YANG MELAPORKAN :
1. Nama / Suku : NABILA OKTAVIA Als NABILA / Sunda , 2. Umur : 20 Tahun .3. Agama : Islam. 4.
Pekerjaan : Mahasiswa 5. Kewarganegaraan : Indonesia .6. Alamat Taman Sari Bawah.
HAL YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian 2. Pada Hari Rabu Tanggal 22 Agustus 2022 Jam 11.00 WIB
:
Tempat Kejadian Di Jl. Sumatera
:
3. Apa yang terjadi PENGANIAYAAN
:
PERMATA SARI
4. Siapa a. Terlapor :
Pelapor Tersebut diatas .
b. Korban :
Pada Hari Rabu Tanggal 22 Agustus 2022 Sekitar pukul 11.00 WIB Pada
5. Bagaimana Terjadi :
saat Korban perjalanan pulang dari Kampus Universitas Pasundan
menuju ke Jl. Sumatera tiba-tiba perempuan ( terlapor ) menghentikan
mobil yang ditumpani korban, kemudian menanya korban dan
menganiayanya.
6. Dilaporkan Pada hari Hari Rabu Tanggal 22 Agustus 2022 jam 16.00 WIB
:
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
PENGANIAYAAN 1. Nama : Asyilla , Umur : 24 tahun, Alamat : Sukajadi, Pekerjaan :
Mel Pasal KUHP wiraswasta
Sumir / Tidak Sumir 2. Nama : Bambang, Umur : 26 tahun, alamat : Sukamahi, Pekerjaan :
No. Reg………………… wiraswasta
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT KEJADIAN
----- Pada Hari Senin Tanggal 22 Agustus 2022 Sekitar pukul 11.00 WIB
Pada saat Korban menumpangi mobil suami terlapor An. Wahyu dan 3
orang temannya untuk pulang dari Unaaha Kab. Konawe menuju Kab.
Konut setelah mobil tersebut sudah berada di desa.Awila Kec. Molawe
Kab. Konut, tiba-tiba mobil yang ditumpangi korban berhenti, ternyata
mobil terlapor mengikutinya dan ikut juga berhenti kemudian terlapor
turun dari mobilnya dan mengatakan “ Kamu yang namanya Asri ? “
kemudian korban menjawab “ iya “ lalu tiba – tiba terlapor menarik
rambut korban sehingga rambut korban tertarik lalu mencakar lengan
kanan korban sehingga korban mengalami luka cakar.setelah terlapor
menganiaya korban terlapor mengambil mobil yang ditumpangi korban
dan pergi. Karena mobil tersebut milik suami terlapor. Atas kejadian
tersebut korban datang kekantor Polsek asera untuk diproses lebih
lanjut.--------------------------------------------------------------------------------------
Pengadu / Pelapor membenarkan semua keterangannya dan membubuhkan tanda tangannya dibawah
ini. Pelapor

ASRIWATI

TINDAKAN YANG DIAMBIL : - Menerima / Membuat Laporan Polisi

- Membuatkan VER

MENGETAHUI Wanggudu, 25 Juli 2011

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ASERA Yang Menerima Laporan,
 SUPRIYANTO SIK SUPARMAN
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 76071071 BRIGADIR POLISI NRP 82120555

KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA

RESOR KONAWE
SEKTOR ASERA
Jln. Trans Sulawesi No. 98 Wanggudu
“ Pro Justitia “

SURAT TANDA BUKTI MELAPOR Nomor : LP/ / K / VII / 2011/ Polsek Asera

------ Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 21 Juli 2011 Jam .10.00 Wita
telah datang di Kantor Polisi seorang yang mengaku : -----------------------------------------------------------------------------------

Nama : SANTI
Tempat / Tgl Lahir : Wiwirano, 28 Tahun
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Tolaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera Kab. Konawe Utara.

------ Telah melaporkan bahwa telah terjadi Tindak Pidana Perzinahan yang diduga dilakukan oleh TARMIN yang
terjadi pada hari Kamis tanggal 14 Juli 2011 sekitar jam 20.00 Wita di Kel. Wanggudu Kec. Asera Kabupaten
Konawe Utara yang merupakan wilayah Hukum Polsek Asera. -------------------------------------------------------------------------

------ Dengan adanya kejadian tersebut diatas korban datang melaporkan di Kantor Polsek Asera guna Pengusutan
lebih lanjut. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terlapor :TARMIN
Alamat : Desa Wanggudu Raya Kec. Asera Kab. Konawe Uata
Korban : SANTI
Kerugian :-

------ Sesuai dengan Pengaduan / Laporan Polisi Nomor :LP/ / K / VII/ 2011/ Polsek Asera tanggal 21 Juli 2011. ------

------ Demikian Tanda Bukti Penerimaan Laporan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
seperlunya. Telpon Polsek Asera Penyidik Pembantu : 085342429833 . -------------------------------------------------------------

Wanggudu, 21 Juli 2011

PELAPOR Yang Menerima Laporan

SANTI AMAN

BRIGADIR POLISI NRP. 80060930

MENGETAHUI KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ASERA Selaku Penyidik

SUPRIYANTO SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 76071071