KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

RESORT SUKABUMI
SEKTOR JAMPANGTENGAH
Jl. Bojong Lopang-Cimerang, Jampang Tengah
“ Pro Justitia “

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / / K / VII / 2011/ Polsek Jampangtengah

YANG MELAPORKAN :
1. Nama / Suku : FHADILLA MONIKA GUNAWAN Binti IWAN GUNAWAN Als MONIKA / Sunda , 2. Umur
: 20 Tahun .3. Agama : Islam. 4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 5. Kewarganegaraan : Indonesia .6.
Alamat Desa Sindangresmi Kec. Jampangtengah Kab. Sukabumi.
HAL YANG DILAPORKAN :
1. Waktu Kejadian : Pada Hari Minggu Tanggal 03 September 2023 Jam 19.00 WIB
2. Tempat Kejadian : Di Desa. Sindangresmi Kec. Jampangtengah Kab. Sukabumi
3. Apa yang terjadi : PERBUATAN TIDAK MENYENANGKAN
4. Siapa a. Terlapor : SUPRIATNA
b. Korban : IWAN GUNAWAN.
5. Bagaimana Terjadi : Pada Hari Minggu Tanggal 03 September2023 Sekitar Pukul 19.00 WIB
pada saat saat korban pulang bekerja sampai dirumah tiba-tiba Laki-laki
(terlapor) datang membawa Perempuan Konawe menuju Kab. Konut
dan setelah mobil tersebut berada di desa.Awila Kec. Molawe Kab.
Konut, tiba-tiba perempuan ( terlapor ) menghentikan mobil yang
6. Dilaporkan Pada hari : ditumpani korban, kemudian menanya korban dan menganiayanya.
Hari Senin tanggal 25 juli 2011 jam 19.00 Wita.
TINDAK PIDANA APA : NAMA DAN ALAMAT SAKSI – SAKSI
PENGANIAYAAN 1. Nama : Asyalisna,Umur : 26 tahun, Alamat : Punggomosi Kec. Asera
Mel Pasal KUHP Kab. konut, Pekerjaan : PNS.
Sumir / Tidak Sumir 2. Nama : Bombom, Umur : 24 tahun, alamat : Desa Punggomosi,
No. Reg………………… Kec.asera Kab. Konut, Pekerjaan : swasta
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT KEJADIAN
----- Pada Hari Senin Tanggal 25 Juli 2011 Sekitar pukul 11.00 Wita Pada
saat Korban menumpangi mobil suami terlapor An. Hendrik dan 3 orang
temannya untuk pulang dari Unaaha Kab. Konawe menuju Kab. Konut
setelah mobil tersebut sudah berada di desa.Awila Kec. Molawe Kab.
Konut, tiba-tiba mobil yang ditumpangi korban berhenti, ternyata mobil
terlapor mengikutinya dan ikut juga berhenti kemudian terlapor turun
dari mobilnya dan mengatakan “ Kamu yang namanya Asri ? “ kemudian
korban menjawab “ iya “ lalu tiba – tiba terlapor menarik rambut
korban sehingga rambut korban tertarik lalu mencakar lengan kanan
korban sehingga korban mengalami luka cakar.setelah terlapor
menganiaya korban terlapor mengambil mobil yang ditumpangi korban
dan pergi. Karena mobil tersebut milik suami terlapor. Atas kejadian
tersebut korban datang kekantor Polsek asera untuk diproses lebih
lanjut.--------------------------------------------------------------------------------------
Pengadu / Pelapor membenarkan semua keterangannya dan membubuhkan tanda tangannya dibawah
ini. Pelapor

ASRIWATI
TINDAKAN YANG DIAMBIL : - Menerima / Membuat Laporan Polisi
- Membuatkan VER

MENGETAHUI Wanggudu, 25 Juli 2011

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ASERA Yang Menerima Laporan,

SUPRIYANTO SIK SUPARMAN

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 76071071 BRIGADIR POLISI NRP 82120555
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
RESOR SUKABUMI
SEKTOR JAMPANGTENGAH
Jl. Bojong Lopang-Cimerang, Jampang Tengah

“ Pro Justitia “

SURAT TANDA BUKTI MELAPOR

Nomor : LP/ / K / VII / 2023/ Polsek Jampangtengah

------ Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 04 September2023 Jam .10.00
Wib telah datang di Kantor Polisi seorang yang mengaku : ------------------------------------------------------------------------------
-----

Nama : FHADILLA MONICA GUNAWAN

Tempat / Tgl Lahir : Sukabumi, 07 September 2023
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku : Sunda
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sindangresmi Kec. Jampangtengah Kab. Sukabumi.

------ Telah melaporkan bahwa telah terjadi Tindak Pidana Perbuatan Tidak Menyenangkan yang diduga dilakukan
oleh SUPRIATNA yang terjadi pada hari Sabtu tanggal 02 September 2023 sekitar jam 14.00 Wib di Kel.
Sindangresmi Kec. Jampangtengah Kabupaten Sukabumi yang merupakan wilayah Hukum Polsek Jampangtengah. ---
----------------------------------------------------------------------

------ Dengan adanya kejadian tersebut diatas korban datang melaporkan di Kantor Polsek Jampangtengah guna
Pengusutan lebih lanjut. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

Terlapor : SUPRIATNA
Alamat : Desa Sirnaresmi Kec. Cisolok Kab. Sukabumi
Korban : IWAN GUNAWAN
Kerugian :-

------ Sesuai dengan Pengaduan / Laporan Polisi Nomor :LP/ / K / VII/ 2023/ Polsek Jampangtengah tanggal 04
September2023. ------

------ Demikian Tanda Bukti Penerimaan Laporan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
seperlunya. Telpon Polsek Jampangtengah Penyidik Pembantu : 085342429833 . ------------------------------------------------
-------------

Jampangtengah, 04 September 2023

PELAPOR Yang Menerima Laporan

EDY PRASETYO
FHADILLA MONICA GUNAWAN AJUN INSPEKTUR POLISI DUA NRP. 80060930

MENGETAHUI
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR JAMPANGTENGAH
Selaku Penyidik

GATOT SUKOCO,Sh.,Mh
AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 76071071