Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenar-benarnya :
Nama : Ika Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 01-06-1975 Jenis Kelamin : Perempuan Kewarganegaraan : Indonesia Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT Nomor KTP : 3202104106750009 Nomor KK : 3202101008070666 Kp. Sedamukti Rt 004/010 Desa Bojongharja Kec. Alamat : Cikembar Kab. Sukabumi
Surat Keterangan ini digunakan untuk permohonan perlengkapan persyaratan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dapat digunakan sebagaimana mestinya.