Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAZIAH M. JALIL


NIK : 1107226101740002
Tempat/Tgl. Lahir : Asan Nicah, 21 Januari 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat Lengkap Sekarang :Gampong Asan Nicah Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie.

Dengan ini saya memberi subsidi listrik atas nama saya kepada ISMAIL ALI dengan
Nomor Meter : 86033306555

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksan dari
pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan seperlunya.
.

Asan Nicah, 07 November 2017


Yang Menerangkan

RAZIAH M. JALIL

Mengetahui’
Keuchik Gampong Asan Nicah

T. KAMARUDDIN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : USMAN
NIK : 1107220807850001
Tempat/Tgl. Lahir : Ds.Asan Nicah, 08-07-1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Keureumbok Kecamatan Peukan Baro
Kabupaten Pidie.

Dengan ini saya memberi subsidi listrik atas nama saya kepada Sdara Feri dengan
Nomor Meter : 86037161428 yang beralamat di Desa Asan Nicah. Karena saya
menyewa rumah Sdra Feri.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan seperlunya.
.

Keureumbok, 14 Februari 2018


Yang Menerangkan

USMAN

Mengetahui’
Keuchik Gampong Keureumbok

...................................

Anda mungkin juga menyukai