SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................

Tanggal Lahir : ........................,................................

Pekerjaan : .........................................................

Alamat : Rt. ....... Rw. ....... Dusun ......................... Desa Majasem

Kecamatan Kendal, Kabupaten ,Ngawi.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : .........................................................

Tanggal Lahir : ........................,................................

Pekerjaan : .........................................................

Alamat : Rt. ....... Rw. ....... Dusun ......................... Desa Majasem

Kecamatan Kendal,Kabupaten ,Ngawi

Surat Kuasa Ini dipergunakan untuk mengambil mengembil SERTIFIKAT PRONA 2015.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya,dan penuh kesadaran tanpa ada

paksaan dari siapapun .

Majasem, 16 - 10 – 2015

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

................................... ...................................

Mengetahui
Kepala Desa Majasem

NUR MUHAMADI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENY YULIANI
Tanggal Lahir : Ngawi, 16 JUNI 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 001 Rw. 003 Dusun Sapen, Desa Majasem,
Kecamatan Kendal, Kabupaten ,Ngawi.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : EKO NUR KHOLIS
Tanggal Lahir : Ngawi, 16 JULI 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 001 Rw. 003 Dusun Sapen, Desa Majasem
Kecamatan Kendal, Kabupaten ,Ngawi.

Surat Kuasa Ini dipergunakan untuk mengambil BPKB kendaraan :

No. Pol : AE 2104 MN

Nama : ENY YULIANI
Alamat : Rt. 001 Rw. 003 Dusun Sapen, Desa Majasem
Merk / Type : HONDA / NC11BF1D AT
Jenis : SEPEDA MOTOR
No. Ka : MH1JFD215CK093388
No. Mesin : JFD2E1105233
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya,dan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari siapapun .

Majasem, 19 Februari 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

EKO NUR KHOLIS ENY YULIANI

Mengetahui,
Kepala Desa Majasem

NUR MUHAMADI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SADINEM

NIK : 3521044306500012

Tempat Tgl Lahir : Ngawi, 03- 06- 1950

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dsn.Tegalsari Rt, 003 RW 002 Desa Majasem Kecamatan

Kendal Kabupaten Ngawi.

Memberikan kuasa kepada :

Nama : SRI HANDAYANI

NIK : 3521046412660001

Tempat Tgl Lahir : Ngawi, 24- 12- 1966

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dsn. Tegalsari Rt. 003 Rw. 002 Desa Majasem Kecamatan

Kendal Kabupaten Ngawi.

Surat Kuasa ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Mengambil BANSOS

Tunai di Kantor Pos Kendal.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya,dan penuh kesadaran tanpa ada pakasaan

dari siapapun .

Majasem, 04 September 2020

Yang di beri Kuasa Yang Memberi Kuasa

SRI HANDAYANI SADINEM

Mengetahui
Kepala Desa Majasem

NUR MUHAMADI. S.Sos

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIRIN

Umur : Ngawi, 21 –April 1961

Alamat : Dusun Sondriyan Rt 03 Rw 01 Desa Majasem ,

Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.

Dengan ini memberikan hak sepenuhnya untuk menjadikabn wali dalam pernikahan anak kami :

Nama : DANIEL BUNGA

Umur : Tator , 12 -02 -1959

Agama : Kristen Protetan

Pekerjaan :Tani

Alamat : Jl Palu Kali Susu Dalam

Yang kan menikah dengan :

Nama : DEDY SOPYAN THEDDY

Pangkat : BRIPDA / 88050825

Jabatan : Anggota Polri DALMAS

Kestauan : RES NABIRE

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya,dan penuh kesadaran tanpa ada paksaan

dari siapapun .

Majasem, 06 -09 - 2010

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

DANIEL BUNGA SIRIN

Mengetahui
Kepala Desa Majasem

MOHAMAD THOHA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARSI

Umur : Ngawi, 01 -01 -1965

Alamat : Dsn Krajan ,Desa Majasem ,Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.

Memberikan kuasa kepada anak saya :

Nama : RUDI EFENDI

Umur : Ngawi, 04 -01 -1989

Alamat : Dsn Krajan ,Desa Majasem ,Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.

Untuk mengambil surat cerai di pengadilan Agama Ngawi .

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya,dan penuh kesadaran tanpa ada pakasaan

dari siapapun .

Majasem, 20 -04 -2015

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

RUDI EFENDI WARSI

Mengetahui
Kepala Desa Majasem

MOHAMMAD THOHA
 S U R A T PERNYATAAN
HARTA BERSAMA DENGAN ISTRI PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMAD THOHA
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 03 -09 -1962.
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Desa Majasem
Alamat : Rt, 02 Rw 03 Dsn Krajan ,Desa Majasem,
Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pernikahan dengan istri
pertama,saya mempunyai harta bersama :
1. Sebidang tanah seluas 1200 M2 diatasnya terdapat bangunan rumah tempat tinggal,
perusahaan Pengergajian dan usaha Meubelair. Lokasi Rt 02 Rw 03 Desa Majasem
Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi, dengan batas batas
Sebelah Utara Tanah milik H. Mursid , Sebelah Timur Jalan
Sebelah Selatan Sungai , Sebelah Barat Tanah milik Dawam .
2. Tanah seluas 800 M2 Rt 01 Rw 03 Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi,
dengan batas batas :
Sebelah Utara Sungai , Sebelah Timur Tanah Milik Yakup
Sebelah Selatan Tanak Milimk Sdr Maksum , Sebelah Barat Tanah milik Sofiyah
Dan diatasnya terdapat 5 ( Lima ) bangunan kandang dengan peternakan sapi sejumlah
25 ( Dua Lima ) Ekor .
3. 2 ( Dua ) buah mobil
a. Espas Tahun 1995 dengan Nomer Polisi AE 1084 NB .
b. T120 ss Tahun 1993 dengan Nomer Polisi AE 1369 NB
4. 1 ( Satu ) Buah sepeda motor tahun 2002 Nomer Polisi AE 6804 PI .
Demikian surat pernyataan ini kami buat,kepada semua pihak yang berkepentingan harap maklum .

Majasem, 23 -05 -2011

Membenarkan Yang Menyatakan

SITI MUFLIHAH MOHAMAD THOHA

Istri Suami

Mengetahui
A/n Kepala Desa Majasem
Sek – Des

H. AMBYAH
 S U R A T PERNYATAAN TAKMIR MUSHOLLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGIMIN

Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 42 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Kepala Desa Majasem

Alamat : Rt, 01 Rw 02 Dsn Tegalsari ,Desa Majasem,

Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan di lingkungan Mushola saya

didirikan usaha Pengergajian Kayu oleh Sdr . SUBOWO Dusun Krajan Desa Majasem Kecamatan

Kendal Kabupaten Ngawi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani rohani tidak ada paksaan

dari pihak manapun juga,dan apabila saya dikemudian hari mengikari pernyataan ini saya bersedia

dituntut dengan hokum yang berlaku .

Majasem, 20 -05 -2011

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Desa Majasem

SUGIMIN
MOHAMAD THOHA
 S U R A T PERNYATAAN

Yang tertanda tangan di bawah ini kami masing ahli waris dari MARTO ATMOJO Almarhum

menyatakan dengan sesunggunya bahwa kami tidak keberatan tanah yangn berada di Dusun Tegalsari

Desa Majasem Kec Kendal Kab Ngawi , di pergunakan untuk usaha Pengergajian Kayu oleh Saudara

kami yang bernama SUBOWO dengan alamat Dusun Krajan Desa Majasem Kec Kendal Kab Ngawi,

selama 20 Tahun .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tidak ada

paksaan dari pihak manapun juga Dan apabila di kemudian hari diantara kami salah satu mengingkari

pernyataan ini sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku .

Majasem, 20 -05 -2011

Yang Menyatakan

1. SUKAMTO ( …………………………….)
2. SUGITO ( …………………………….)
3. SUPRAPTO ( …………………………….)
4. SUPARNO ( …………………………….)
5. SUPRIYANTO ( …………………………….)

Mengetahui

Kepala Desa Majasem

MOHAMAD THOHA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanagn dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami benar benar

mempunyai hutang kepada ………………………………….Sebesar masing masing Rp .1.600,000

yang kami pergunakan untuk biaya sertifikat masal Swadaya ( SMS ) dengan jangka waktu

………………….dan akan kami lunasi dengan cara tiap bulan membayar bunga dan membayar bunga

pluss pokok diakhir masa pinjaman .

Apabila kami tidak bisa menepati pernyataan ini maka :

1. Sertifikat kami tetap ditahan oleh saudara …………………………………………

2. Sdr ………………………………. dengan sepengetahuan aparat Desa berhak mengambil harta

kami senilai pokok hutang kami plus bunga .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tidak ada

paksaan dari pihak manapun juga dan apabila kami mengingkari pernyataan ini sanggup dituntut

sesuai dengan hukum yang berlaku .

Majasem, ………………….2011

Yang Menyatakan
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Umur : Ngawi, 12 -08 -1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sondriyan Rt 02 Rw 01 Desa Majasem ,
Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.
II. Nama : SUWARNI
Umur : Ngawi, 11 -09 -1976
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sondriyan Rt 02 Rw 01 Desa Majasem ,
Kecamatan Kendal,Kabupaten Ngawi.
( Disebut Pihak I )

Memberi kuasa untuk untuk mengadopsi anak ke 3 kami kepada :

I. Nama : SIMAN
Umur : Ngawi, 04 -08 -1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sondriyan Desa Majasem ,Kec Kendal,Kab Ngawi.
II. Nama : JUMI
Umur : Ngawi, 09 Mei 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Sondriyan Desa Majasem ,Kec Kendal,Kab Ngawi.
( Disebut Pihak II )

Kami pihak II mengadopsi anak dengan alasan :

1. Selama menikah !8 Tahun belum mempunyai keturunan
2. Antara pihak I dan Pihak II masih ada ikatan saudara
Demikian surat kuasa ini dibuat, dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya

Majasem, 25 -06 -2012

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

1. Siman ………………….. 1. Parlan ………………..

2. Jumi …………………… 2. Suwarni ……………

Mengetahui
Kepala Desa Majasem

MOHAMAD THOHA

Saksi

1. SUMONO ( Kasun ) ( …………………..)

2. SUNTI (……………………)
 Kepada

Yth . Kapolsek Kendal

Di

Perihal : Pencabutan Laporan Penganiayaan . Kendal

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SARNO

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : swasta

Alamat : Dsn, Tegalsari Rt 02 rw .02 Ds Majasem Kecamatan Kendal.

Sehubungan dengan laporan saya ke Polsek Kendal pada hari Minggu 16 Februari 2014

tentang penganiayaan yang dilakukan oleh Sdr Jumari yang mengakibatkan bibir saya

luka .

Bersama ini saya mencabut laporan saya tersebut dan saya selesaikan secara

kekeluargaan mengingat Jumari masih ada hubungan keluarga .

Demikian surat pencabutan laporan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada

pengaruh dari pihak lain dan apabila saya mengingkari surat ini sanggup dituntut

sesuai dengan hukum yang berlaku .

Kendal 19 -02 -2014

Mengetahui
Kepala Desa Majasem Yang Membuat

Mohamad Thoha Sarno

 yS U R A T KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : SRI ENDAH WAHYUNI

YULI ROUDLATUL K
ARIEF ASWAN ZAINUDDIN
Alamat : Dusun Sondriyan Desa Majasem , Kec Kendal,Kabupaten Ngawi.
( Disebut Pihak I )

Memberi kuasa untuk untuk menjual tanah yang berada di lokasi dusun Krajan di selah
selatan jalan Desa Majasem kepada :

2. Nama : AZIZ ZAMANI ZAINUDDIN

Umur : Ngawi, 13 Mei 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Sondriyan Desa Majasem ,Kec Kendal,Kab Ngawi.
( Disebut Pihak II )

Demikian surat kuasa ini dibuat, dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya

Majasem, 24 -07 -2017

Yang di beri Kuasa Yang memberi Kuasa

SRI ENDAH WAHYUNI (................................)

YULI ROUDLATUL K (................................)
ARIEF ASWAN ZAINUDDIN (........................)
AZIZ ZAMANI ZAINUDDIN