PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
WARKUK RANAU SELATAN
Alamat: jl. Batin Kasaru Bumi Desa Tanjung Baru, Kecamatan Warkuk Ranau Selatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Kode pos : 32175

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDIYAH, SKM
NIP : 196909021990032004
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Warkuk Ranau Selatan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SEPTI ANGGRAINI, Am.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung jati, 25 September 1992
Jabatan : Bidan Desa Pagar Dewa

Selama menjalankan tugas sebagai tenga kesehatan di Desa Pagar Dewa Kecamatan Warkuk
Ranau Selatan dalam Wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan
terhitung Mulai Tanggal 02 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020 telah
menunjukkan kinerja dan prilaku yang baik.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya , sesungguh-

sungguhnya dan penuh tanggung Jawab, apabila dikemudian hari ternyata keterangan say
tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Hukum yang berlaku.

Tanjung Baru, 20
Kepala UPTD Puskesmas
Warkuk Ranau Selatan

MARDIYAH,SKM
NIP. 196909021990032004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTI ANGGRAINI, Am.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Jati, 25 September 1992
Nik : 1609136606920001
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Alamat : Desa Pagar Dewa Kecamatan Warkuk Ranau Selatan
Kabupaten Oku Selatan

Dengan ini menyatakan :

1. Sampai saat ini masih aktif sebagai Tenaga Kesehatan
2. Bersedia Bertugas dilokasi penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana
ditetapkan dalam SK tentang Pengankatan Tenaga Kesehatan dalam Wilayah Kerja
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
3. Bersedia untuk tidak Pindah Desa/Kabupaten lain selama melaksanakan tugas sebagai
tenaga kesehatan
4. Bersedia tinggal di Desa Penugasan selama 24 jam
5. Saat ini dalam keadaan sehat Jasmani dan rohani

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhu pernyataan yang saya buat, maka saya
bersedia menerima sangsi yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan
hokum yang berlaku.

Pagar Dewa, …………………….. 20

Yang Membuat Pernyataan

(SEPTIA ANGGRAINI, Am.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN WARKUK RANAU SELATAN
DESA PAGAR DEWA

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DONI CHANDRA, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Desa Pagar Dewa

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SEPTIA ANGGRAINI, Am.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Jati, 25 September 1992
Jabatan : Bidan Desa Pagar Dewa

Selama menjalankan tugas sebagai Tenaga Kesehatan di Desa Pagar Dewa Kecamatan Warkuk Ranau
Selatan dalam Wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan Terhitung Mulai
Tanggal 02 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020 telah menunjuukkan kinerja dan prilaku
yang baik.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 20
Kepala Desa Pagar Dewa

Doni Chandra, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
WARKUK RANAU SELATAN
Alamat: jl. Batin Kasaru Bumi Desa Tanjung Baru, Kecamatan Warkuk Ranau Selatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Kode pos : 32175

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDIYAH, SKM
NIP : 196909021990032004
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Warkuk Ranau Selatan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RESI DIANI A.Md.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Bedeng Tiga, 03 November 1997
Jabatan : Bidan Desa Suka jaya

Selama menjalankan tugas sebagai tenga kesehatan di Desa Pagar Dewa Kecamatan Warkuk
Ranau Selatan dalam Wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Warkuk Ranau Selatan
telah menunjukkan kinerja dan prilaku yang baik.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya , sesungguh-

sungguhnya dan penuh tanggung Jawab, apabila dikemudian hari ternyata keterangan say
tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Hukum yang berlaku.

Tanjung Baru, 20
Kepala UPTD Puskesmas
Warkuk Ranau Selatan

MARDIYAH,SKM
NIP. 196909021990032004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RESI DIANA A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Bedeng Tiga, 03 November 1997
Nik : 1609124311970004
Pendidikan : D III KEBIDANAN
Alamat : Dusun I Wayrelai

Dengan ini menyatakan :

1. Sampai saat ini masih aktif sebagai Tenaga Kesehatan
2. Bersedia Bertugas dilokasi penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana
ditetapkan dalam SK tentang Pengankatan Tenaga Kesehatan dalam Wilayah Kerja
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
3. Bersedia untuk tidak Pindah Desa/Kabupaten lain selama melaksanakan tugas sebagai
tenaga kesehatan
4. Bersedia tinggal di Desa Penugasan selama 24 jam
5. Saat ini dalam keadaan sehat Jasmani dan rohani

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhu pernyataan yang saya buat, maka saya
bersedia menerima sangsi yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan
hokum yang berlaku.

Pagar Dewa, …………………….. 20

Yang Membuat Pernyataan

(RESI DIANI, A.Md.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN WARKUK RANAU SELATAN
DESA PAGAR DEWA

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFE’I
Jabatan : Kepala Desa Suka Jaya

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RESI DIANI, A.Md.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Bedeng Tiga, 03 November 1997
Jabatan : TKS Puskesmas Rawat Inap

Selama menjalankan tugas sebagai Tenaga Kerja Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Kecamatan
Warkuk Ranau Selatan telah menunjukkan kinerja dan prilaku yang baik.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pagar Dewa, 20
Kepala Desa Pagar Dewa

SAFE’I