PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA

DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUMANTO
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 15 Juli 1973
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207021507730003
Bermaksud hendak : Mandah ke Jl. Sarif Qosim Desa Pematang Berangan Pasir Putih
Timur Kab. Rokan Hulu.Pasir Panggarayan.-
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dan
sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang bersangkutan telah tiba
ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah setempat yang berwenang
selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya, jika
dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.
Bangun Sari Baru, 19 Desember 2022
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SEPTIANANDA

Cc : Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DELIMANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Sei Buluh, 12 Desember 1964
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207021212640016
Bermaksud hendak : Mandah ke jl. Raya Medan Tanjung Garbus I Kecamatan Lubuk
Pakam.
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. ELMI P Istri 1207025111650015

2. DENI IRWANSYAH L Anak Kandung 1207021212050005

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dan
sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang bersangkutan telah tiba
ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah setempat yang berwenang
selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya, jika
dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.
Bangun Sari Baru, 23 Desember 2022
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SEPTIANANDA

Cc : Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : FIRMANSYAH ROBY DIMEJA
Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 18 April 1979
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 3201291604790007 /1207020303160013
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun V Perum Hijau 3 Blok I No.12
Desa Tadukan Raga Kec. STM HIlir
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. RODIAH APRIZA HARAHAP P Istri -

2. UBAIDILLAH AKASYA L Anak -

FIRZA

3. ARSY LATISHA KIREY P Anak -

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dan
sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang bersangkutan telah tiba
ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah setempat yang berwenang
selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya, jika
dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.
Bangun Sari Baru, 21 Oktober 2022
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SEPTIANANDA

Cc : Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : TEGUH WAHYUDI
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 11 Desember 1997
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun VIII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207021112970004
Bermaksud hendak : Mandah ke Desa Dalu X A
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. SUSAN DELIANA PUTRI P Istri

AZKIYA HUMAIRAH P Anak

2.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-
Bangun Sari Baru, 14 September 2022
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SEPTIANANDA

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JOKO SUHENDRO
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 20 Januari 1984
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun III Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207022001840004
Bermaksud hendak : Mandah ke Jl. B Labuhan Dusun III Desa Tanjung Morawa A
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : 4 Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. ELI DESI ANI C P Istri

2. ADITYA PRATAMA L Anak

P Anak
3. NADZWA AZZAHRA

4. KEYSAH SALSABILLA P Anak

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 16 Februari 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SABAR MANALU
Tempat/Tgl. Lahir : Tapsel, 13 September 1966
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun II Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207021309660002
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun XII Desa Limau Manis
Kecamatan Tanjung Morawa.-
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. REMITA ASMAULI BR OP P Istri
SUNGGU

P Anak
MUTIARA MARITO BR
2.
MANALU

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 02 Maret 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MEPALA LAIA
Tempat/Tgl. Lahir : Gunung Sitoli, 05 Juni 1996
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun XI Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1220080506950014
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun XII Desa Limau Manis
Kecamatan Tanjung Morawa
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : 3 Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. SARINAH RAJA GUK GUK P Istri

MICHAELLA BR LAIA P Anak

2.

3. MICHAEL LAIA L Anak

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunak’an sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 21 Februari 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DEWI GAYATRI RATNASARI
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 03 Desember 1966
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Cerai Mati
No. NIK / KK : 1271144312660005
Bermaksud hendak : Mandah ke Jalan Tirta Deli Dusun II Desa Tanjung Morawa
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 08 Maret 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : CHARLES SIREGAR
Tempat/Tgl. Lahir : P. Sidempuan, 22 Juli 1988
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun II Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207022207880004
Bermaksud hendak : Mandah ke Desa Limau Manis
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. APRIDA WATI BR SIBUEA P Istri 1207025204880001

2. RIZKI PARMONANGAN L Anak 1207022503170001

SIREGAR

3. STEVEN ANTONIO SIREGAR L Anak 1207020610200010

4. AGATHA FRILLYA SIREGAR P Anak 1207024111210003

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 08 Maret 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : JEFRI ANHAR
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 14 Desember 1982
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun III Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 1207021412820001
Bermaksud hendak : Mandah ke Desa Batang Kulim Kec. Pangkalan Kuras
Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau Kode Pos 28382.
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1.

2.

3.

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 21 Maret 2022

Plh. KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

FIRMANSYAH

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : NANANG WIDODO
Tempat/Tgl. Lahir : Desa Bonagong, 13 Juli 1984
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK / KK : 1207021307820002
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun II Desa Sena Kec. Batang Kuis
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : 3 (Tiga) Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. TRI DITA RAMADANI Pr Istri

2. NADESTA ABRAHAM Lk Anak

PRATAMA

3. NADIRA MEYSHA LENGGO Pr Anak

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 09 Agustus 2021

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : BOY HANDAYADI
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 30 September 1981
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun I Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK / KK : 1207023009810002
Bermaksud hendak : Mandah ke Jl Ahmad Yani Kel Batu Meja Kec. Sirimau Ambon
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. Indah Yuniarti Hadiprawira Pr Istri

Azmi Faizullah Hamid Sirait Lk Anak

Arkan Ardani Hamid Sirait Lk Anak

Aneiska Hamid Sirait Pr Anak

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 04 Agustus 2021

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : GILANG RAHMATSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 Oktober 2003
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.
Status perkawinan : Belum Kawin.
No. NIK / KK : 1207022210030006
Bermaksud hendak : mandah ke Pangkalan Kerinci
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : Nihil.-

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 12 Januari 2022

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DELIFER LUMBAN RAJA
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Morawa, 01 Desember 1958
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa
Status perkawinan : Kawin
No. NIK / KK : 12070201125800007
Bermaksud hendak : Mandah Ke Jln.Seroja Gg Mawar Komplek Masjid Dzimi Ilma
Kelurahan. Sialang Rampy
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya,
jika dikemudian hari terdapat kesalahan/kekeliruan, maka Surat Keterangan ini akan ditinjau dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya .-

Bangun Sari Baru, 15 Maret 2021

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUN SARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : JOHANNES LEO SIAHAAN

Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 19 Januari 1981
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Bangun Sari Baru.
Kec.Tanjung Morawa Kab.Deli Serdang.
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK : 1207021901810007
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun IX Percut Sei Tuan Desa Sei Rotan
Lamanya : 6 (Enam) Bulan.-
Pengikut Keluarga : 4 (Empat) Orang

No Nama Jenis Tanggal Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin Lahir
1. NURMALA SARI Pr 24 Oktober Istri
1986
WILLY YOLA LK 24
BATISTUTA SIAHAAN September Anak
2006

CINDY YOLA AULIA Pr 18 Maert Anak

SIAHAAN 2008

AZKA JOLA WIJAYA LK 03 Januari Anak

2017

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun III Desa Bangun Sari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana
yang bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada
Pemerintah setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangun Sari Baru, 26 Juni 2020,

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
 SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan
ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : USMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Matapao, 06 September 1953
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun V Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa
Status perkawinan : Kawin.
No. NIK / KK : 1205090609530003
Bermaksud hendak : ke Pasar 12 Desa Sei Rotan Kecamatan Percut Sei Tuan
Lamanya : 6 Bulan
Pengikut Keluarga :-

No Nama Jenis Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. SUPINI Pr Istri -

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang
bersangkutan telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah
setempat yang berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangun Sari Baru, 29 September 2020,

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA

SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT KETERANGAN MANDAH / JALAN

Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MELIA AGUS RAHMAWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Yogyakarta, 28 Agustus 1978
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Desa Bangun Sari Baru.
Kec.Tanjung Morawa Kab.Deli Serdang.
Status perkawinan : Cerai Hidup.
No. NIK / KK : 1271116808780008
Bermaksud hendak : Mandah ke Dusun X Gg Pusara Desa Buntu Bedimbar
Lamanya : 6 (Enam ) Bulan
Pengikut Keluarga : - Orang Yaitu :

No Nama Jenis Umur Hub.Keluarga Keterangan

Kelamin
1. KHAIRUNISA Pr 13 Anak -
Tahun

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dan
sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik. Selanjutnya bilamana yang bersangkutan
telah tiba ditempat yang dituju agar dengan segera melaporkan diri kepada Pemerintah setempat yang
berwenang selambat-lambatnya 2 x 24 Jam.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangun Sari Baru, 29 September 2020.-

KEPALA DESA BANGUN SARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,
 SUMBER EDI SUSISWO

Cc : Pertinggal.-

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NURIANA

Tempat & Tgl Lahir : Tanjung Morawa,01 Juli 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tinggal : Dusun X Desa Bangunsari Baru

Adalah benar saya tidak memiliki Jaminan Kesehatan dalam bentuk apapun seperti JAMSOSTEK
maupun JAMKESMAS.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya guna melengkapi persyaratan
administrasi untuk mendapatkan Jaminan Persalinan (JAMPERSAL),dan agar yang berkepentingan
maklum adanya.-

Bangunsari Baru,18 Agustus 2011,

Yang Menyatakan,

NURIANA

Mengetahui :
KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,

SISSURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 470 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama :WAGIMAN
Tempat & Tgl.Lahir : Pantai Cermin, 20 Desember 1977
Jenis kelamin : Laki-Laki.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No.Reg.KTP / KK : 1218012012770001
Alamat : Dusun VII Desa Bangunsari Baru

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Kabupaten
Deli Serdang dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik serta bermaksud untuk :

- Menggunakan surat keterangan ini bahwa (RESI) karena KTPnya masih dalam urusan.Resi ini
mulai berlaku tanggal 17 Oktober 2018 s/d 17 November 2018.

- Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penerbitannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.-

Bangunsari Baru, 17 Oktober 2018

KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

SUMBER EDI SUSISWO

Cc.Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
DESA BANGUNSARI BARU
Alamat : Jl. Siswa Sumber Jaya No - 01 Bangunsari Baru - Tanjung Morawa ( Kode Pos
20362)
No.Telp …………………………….. Fas (061) …………………………..
Email bangunsaribaru.tm79 @gmail.comWebsite ……………….

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 145 /

Kepala Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DJUMIRAN
Tempat & Tgl.Lahir : Tanjung Morawa,13 juni 1950
Jenis kelamin : Pria.
Status Perkawinan : Kawin.
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No.Reg.KTP / KK : 1207021306500001
Alamat : Dusun X Desa Bangunsari Baru

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Bangunsari Baru Kecamatan Tanjung Kabupaten
Deli Serdang dan sepanjang pengetahuan kami selama ini berkelakuan baik serta bermaksud untuk :

- Menggunakan surat keterangan ini bahwa nama tersebut diatas berdasarkan Kartu Keluarga
No.1207022009091543 dengan yang tertera SK.Tanah No.593.83/1767/2015 yaitu JUMIRAN
adalan nama satu orang (Orang yang sama).

- Surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi.

Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.-

Bangunsari Baru, 23 Februari 2016

PLT.KEPALA DESA BANGUNSARI BARU,
KECAMATAN TANJUNG MORAWA,

ARAPEN GINTING
NIP.19690805 200903 1 002
Cc.Pertinggal.