PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KAMAL
DESA PENDABAH
Unnamed Road, Pendabah Bawah Barat, Pendabah, Kec. Kamal, Kabupaten
Bangkalan, Jawa Timur 69162, Indonesia

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA

Surat Nomor: ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Individu :
Nama Kelompok/Usaha :
Jabatan dalam :
Kelompok :
Alamat :
Nomor HP :
Dengan ini menyatakan bahwa Desah Pendabah bersedia berkolaborasi menjadi Mitra Sasaran dengan :
Judul Pengabdian : ……………………….
Nama Ketua : Netty Dyah Kurniasari S.Sos, M.Med.Kom
NIDN/NIDK : 0025038005
Instansi : Universitas Trunojoyo Madura
Jabatan : Dosen
Alamat : Raya Telang PO BOX 2 Kamal Bangkalan Madura
Nomor HP : 081249569615
Sumber dana : DRTPM

Dan dengan ini menyatakan bahwa di antara kedua belah pihak tidak memiliki afiliasi dan hubungan
kekeluargaan. Bersama ini dilampirkan :

1. Bukti jumlah keanggotan kelompok/karyawan, yang berjumlah ....

2. Bukti pembentukan/pendirian kelompok/unit usaha

Surat pernyataan ini dapat diterima apabila telah dilengkapi dengan lampiran bukti-bukti yang sesuai dan
sah. Demikian surat pernyataan kesediaan kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desah Pendabah, 23-03-2024

a.n. Kepala Desa Pendabah

Moh. Wahid
NIK/NIP