SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI MURNI, A.Md. Kep

Tempat, dan Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 06-10-1994
Alamat : Jl.Martapura Lama RT.004/- Desa Sungai Tabuk Kota
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar
Telepon : 083141098965

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
calon PNS atau PNS,PPPK,Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,PNS,PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Martapura, 09 November 2022

Yang Membuat Pernyataa,

(e-materai)

DEWI MURNI,
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI MURNI, A.Md. Kep

Tempat, dan Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 06-10-1994
Alamat : Jl.Martapura Lama RT.004/- Desa Sungai Tabuk Kota
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar
Telepon : 083141098965

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen
serta lampiran lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan,maka kami
bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
diucapkan terimakasih.

Martapura, 09 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(e-materai)

DEWI MURNI,
 SURAT LAMARAN CASN

Martapura, 09 November 2022

Kepada yth :
BUPATI BANJAR
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di -

Martapura

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI MURNI, A.Md. Kep

Tempat,Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 06-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : DIII Keperawatan
Alamat Sekarang : Jl.Martapura Lama RT.004/- Desa Sungai Tabuk Kota
Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar
Nomor Telepon / Hp : 0831 41098965
Email Aktif : murnidewi495@gmail.com
Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) *Ahli Pertama - Dokter, Pada **RSUD Ratu Zalecha di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar, Tahun
Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini telah saya unggah dokumen kelengkapan pada aplikasi sscasn BKN
sebagai berikut :

1. Scan Asli KTP elektronik (e-KTP);

2. Photo terbaru berkemeja putih dengan latar belakang merah;
3. Scan Asli ijazah dan Asli transkrip nilai;
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan yang masih berlaku sesuai jabatan yang dilamar;
5. Surat Keterangan Bukti masa kerja;
6. Scan Asli surat- surat pernyataan yang telah ditandatangani dan dibubuhi e-materai;
7. Surat keterangan Disabilitas ***)

Adapun seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan telah diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya ini,
sebelum dan sesudahnya disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

(e-materai)

DEWI MURNI,
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
E. Mail.sungairangas6303@gmail.com SMS Center. 081346820404
SURAT KETERANGAN PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BEKERJA DI
FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA
SAAT INI
Nomor :.................................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B

NIP : 19770218 200003 1 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Martapura Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI MURNI, A.Md. Kep

Tempat,Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 06-10-1994
Usia : 28 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPT.Puskesmas Martapura Barat

Masih melaksanakan tugas sebagai ............................... di.................. dan yang bersangkutan melamar sebagai .....
di ..... sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Martapura, 11 November 2022
Kepala UPT.Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana, M.Kep. Ns.Sp.Kep.MB

NIP. 19770218 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
E. Mail.sungairangas6303@gmail.com SMS Center. 081346820404

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :.........................................................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B

NIP : 19770218 200003 1 004
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat
Unit Kerja : UPT.Puskesmas Martapura Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI MURNI, A.Md. Kep

Tempat,Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 06-10-1994
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : UPT.Puskesmas Martapura Barat

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………selama ……………………tahun……………..bulan, terhitung

mulai tanggal………….sampai dengan tanggal……………dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Martapura, 11 November 2022
Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat

Irfan Maulana, M.Kep. Ns.Sp.Kep.MB

NIP. 19770218 200003 1 004