PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATAOLEO
JL.RA KARTINI DESA LORA, K e c . M a t a o l e o Kode Pos 93771

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IHRAM, SKM

NIP : 19870420 201101 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Mataoleo

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ASNIAR, S.Tr.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Tanggetada, 06 September 1991
Pendidikan : DIV Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Mataoleo

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama Sembilan Tahun Delapan Bulan,
terhitung mulai tanggal 02 Januari 2014 Sampai dengan surat pengalaman Kerja ini dibuat dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya,untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lora, 23 September 2023

Kepala Puskesmas Mataoleo

IHRAM, SKM
NIP.19870420 201101 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATAOLEO
JL.RA KARTINI DESA LORA, K e c . M a t a o l e o Kode Pos 93771

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IHRAM, SKM

NIP : 19870420 201101 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Mataoleo

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : ASNIAR, S.Tr.Keb

Tempat/tanggal Lahir : Tanggetada, 06 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
Alamat : Desa Lora, Kecamatan Mataoleo, Kabupaten Bombana.
Unit Kerja : Puskesmas Mataoleo

Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada instansi Pemerintah Kabupaten Bombana
terhitung sejak 02 Januari 2014 Sampai dengan sekarang. Selama bertugas pada Puskesmas Mataoleo Dinas
Kesehatan Kabupaten Bombana, yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten melakukan tugas-
tugas yang berhubungan pekerjaan sebagai Bidan.

Demikan surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan Surat
Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersediah menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah Kabupaten Bombana.

Lora,23 September 2023

Kepala Puskesmas Mataoleo

IHRAM, SKM
NIP.19870420 201101 1 010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asniar, S.Tr. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Tenggetada, 06 September 1991
Agama : Islam
Pendidikan : DIV Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Bidan
Unit Penempatan : Puskesmas Mataoleo
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lora, Kecamatan Mataoleo, Kabupaten Bombana

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak perna dipidana dengan pidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak perna diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara
lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis ;
5. Bersediah ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersediah dituntut dimuka pengadilan
serta bersediah menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benaR.

Bombana, 23 September 2023

Yang membuat Pernyataan

Asniar, S.Tr. Keb