Bima, 23 September 2023

Kepada
Hal : Permohonan diangkat Menjadi Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) cq. Kepala BKD Provinsi NTB
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun 2023 di-
Mataram.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abubakar
Tempat/Tanggal Lahir : Pela, 6 Agustus 1984
Pendidikan / Tahun Lulus : S-1/ 2013
Nomor Ijazah : 121570/03.5/PE/S1/2013
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Lintas Tente- Parado, Desa Pela, Kec. Monta,
Kab. Bima, RT. 003, RW. 002
No. Hand Phone/Telepon : 085283423651

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsioanl Guru pada Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : Ahli Pertama- Guru Pemasaran
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Pendidikan Ekonomi
Unit Kerja Penempatan : SMK Negeri 1 Monta

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Asli Ijazah;
2. Scan Asli Transkrip Nilai;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Scan Surat Pengalaman Kerja;
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,

Abubakar

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Abubakar
Tempat dan tanggal lahir : Pela, 6 Agustus 1984
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lintas Tente- Parado, Desa Pela, Kecamatan Monta,
Kab. Bima, RT. 003, RW. 002.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK Prajurit TNI, Anggota POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN dan
BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau Anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bima, 23 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Abubakar
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 004/230/01-1/07-SMKN 1 MONTA/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Olan Wardiasyah, S.Pel., M.Pd
NIP : 19770725 200604 1 020
Pangkat/Gol : Pembina/ IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Monta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Abubakar
Tempat/Tgl Lahir : Pela, 6 Agustus 1984
Alamat : Jl. Lintas Tente- Parado, Desa Tangga, Kecamatan Monta, Kab. Bima
NIK : 5206010608841003

Benar atas nama tersebut di atas telah mengabdi bekerja sebagai Guru Produktif Mata Pelajaran
Teknik Otomotif di SMK Negeri 1 Monta terhitung mulai tanggal 2 Januari Tahun 2020 sampai
dengan saat ini.

Demikian surat keterangan pengalaman kerja ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bima, 23 September 2023

Kepala SMK Negeri 1 Monta,

M. Olan Wardiansyah, S.Pel., M.Pd

NIP. 19770725 200604 1 020