Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NOMOR : 003 KELURAHAN/DESA BANJARJO KECAMATAN BANCAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Argi Wulan Sari

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 26 Januari 1995

Usia : 29 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Bulu Banjarjo RT 10 RW 3 Kec. Bancar

Kab. Tuban – Jawa Timur

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Nomor : 003
Kelurahan/Desa Banjarjo, berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan
Bancar Nomor : 110/KP.01.00/JI-28.04/12/2023 tanggal 26 Desember 2023.

Berdasarkan ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Undang-undangn Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 7 Tahun
2023 yaitu :

1. Surat Pendaftaran
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku
3. Pas Foto setengah badan terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir yang disahkan / legalisir oleh Pejabat
yang berwenang / Foto Copy Ijazah terakhir dengan menunjukan Ijazah Asli
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani, Rohani dan keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit pemerintah termasuk Pukesmas
7. Surat Pernyataan Bermaterai 10.000

Dibuat di : Bulu
Pada Tanggal : 4 Januari 2024

Pendaftar,

(Argi Wulan Sari)

*disi sesuai dengan wilayah
 Lampiran IV

DAFTAR RIWAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA BANJARJO

1. Nama : Argi Wulan Sari

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir / Usia : Lamongan, 26 Januari 1995/ 29 Tahun

4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

5. Agama : Islam

6. Alamat : Ds. Bulu Banjarjo RT 10 RW 3 Kec. Bancar

7. Status perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)

8. Riwayat pendidikan
9. Pengalaman pekerjaan
10. Pengalaman organisasi
11. Penghargaan yang : ……………………………………………………………
pernah di peroleh terkait
b. Nama Istri/Suami *) Tri buono
: a. (2001-2006) SD Muhammadiyah 1 Bancar
b. (2007-2009) SMP Negeri 4 Tuban
c. (2010-2013) SMA Negeri 2 Tuban
d. (2014-2018) Universitas Surabaya.
e. ………………………………………………………..
: a. (2019-2022) Field Educationn Consultan di
PT. Ruang Raya Indonesia (Aplikasi
Ruangguru)
b. (Oktober 2022-Maret 2023) Branch Manager
Di klinik Kecantikan Superskin
c. (Maret 2023-Juli 2023) Internship Di
Aplikasi Wirausaha Majoo
d. ( Juli 2023- November 2023) Guru Magang
Di SD IT Al Uswah Tuban
e. ………………………………………………………..
: a. Tim Jurnalistik SMA Negeri 2 Tuban
b. Kesehatan Masyarakat Kampus
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
e. ………………………………………………………..
……………………………………………………………
 kepemiluan (jika ada di ……………………………………………………………
sertai pphoto copy bukti- ……………………………………………………………
bukti) ……………………………………………………………
12. Karya tulis terkait : ……………………………………………………………
dengan kepemiluan (jika ……………………………………………………………
ada di sertai photo copy ……………………………………………………………
bukti-bukti) ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Daftar Riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk di gunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota pengawas TPS kelurahan\Desa Banjarjo

Bulu, 4 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Argi Wulan Sari

Catatan :
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambahsesuai dengan kebutuhan

Lampiran V

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Argi Wulan Sari

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan,26 Januari 1995

Usia : 29 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Bulu Banjarjo RT 10 RW 3 Kec. Bancar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Banjarjo

Dibuat di : Bulu Banjarjo

Pada Tanggal : 4 Januari 2024
 Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(Argi Wulan Sari)