SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA LAMUNRE TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitria Indah Lestari

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Belopa, 14 April 2000
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Btn Barana Lestari Blok E No.2
Nomor Telepon : 087701005895
Email : a.fitriaindah14@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa

Lamunre Tengah berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor

001/HK.01.00/K.SN-09.06/01/2023, tanggal 14 januari 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Belopa
Pada tanggal: 15 Januari 2023
Pendaftar,

(Fitria indah lestari)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA LAMUNRE TENGAH

1. Nama : Fitria Indah Lestari

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Belopa, 14 april 2000
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Btn Barana lestari blok E no.2
7. No. Telepon/WA : 087701005895
8. Email : a.fitriaindah14@gmail.com
9. Status Perkawinan : Belum
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN 24 KP.TANGNGA
b. MTSN 1 BELOPA
c. SMAN 1 BELOPA
d. UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
11. Pengalaman Pekerjaan : Bisnis Online
12. Pengalaman Kepemiluan : -
13. Pengalaman Organisasi : a. Himpunan Mahasiswa Agroteknologi UMI
sebagai Anggota Departemen HUMAS 2019-
2020.
b. Badan eksekutif Mahasiswa Fak.Pertanian UMI
sebagai Anggota Bid.Pengembangan Potensi
SDM 2021-2022.
c. Magang di Tirta Tani Farm Juli 2021- September
2021
14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi
bukti- bukti) : -
15. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-bukti)
:
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Lamunre Tengah

12 September 2023

Yang membuat pernyataan

(Fitria Indah Lestari)

3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitria Indah Lestari

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Belopa, 14 April 2000
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Btn Barana Lestari blok E no.2
Nomor Telepon : 087701005895
Email : a.fitriaindah14@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

4
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Desa Lamunre Tengah
Kecamatan Belopa Utara apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Belopa
Pada tanggal : 15 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

(Fitria indah lestari)