SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO……KELURAHAN/DESA PEUSANGAN KECAMATAN PEUSANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : M.DIAH
JenisKelamin : Laki-Laki
Tempat,TanggalLahir : Mns Nibong, 13 Maret 1972
Usia : 52 tahun
Pekerjaan/Jabatan :Wiraswasta
Alamat : Mns Nibong,Kec Peusangan, Kab Bireuen

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No:
01 Kelurahan/Desa Meunasah Nibong, Kec Peusangan,Kab Bireuen
berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Peusangan
Nomor 043/KP.01/K.AC-13.10/12/2023 tanggal 26 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:

1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan.

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTPel)
3. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
5. Daftar Riwayat Hidup.
6. Surat keterangan sehat jasmani,rohani dan ketarangan bebas narkoba
dari rumah sakit pemerintah termasuk pukesmas
7. Surat pernyataan bermaterai

Dibuat di : Meunasah Nibong

Pada tanggal : 04 Januari 2024

Pendaftar,

(M. D I A H)

*diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA MEUNASAH NIBONG
1. Nama : M.DIAH
2. Jenis Kelamin : Laki–Laki
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia : Mns Nibong, 13 Maret 1972
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Mns Nibong,Kec Peusangan, Kab Bireuen
7. StatusPerkawinan a.Belum/sudah/pernah kawin*)
b.nama istri Marlina
8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri Krueng Baroe
tahun 1979-1985
b. SMP PGRI Matangglumpangdua
Tahun 1985-1988

c. Pendidikan kesetaraan program

paket C setara SMA tahun 2021
‘9. Pengalaman Pekerjaan :
a.……………………………………………….…..
b.…………………………………………………..
c. …………………………………………………..
10.Pengalaman Organisasi : a.…………………………………………………..
11.Penghargaan yang :..……………….……………………………………..
12.pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)
(disertai photocopy bukti-bukti)
a. Tahun 2009 ketua KPPS
b. Tahun 2014 ketua KPPS
c. Tahun 2019 ketua KPPS

13. Karya tulis terkait dengan:

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-
bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuatdengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Meunasah Nibong

Meunasah Nibong,04 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

M.DIAH

Catatan:
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : M.DIAH
JenisKelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : Mns Nibong, 13 Maret 1972
Usia : 52 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Meunasah Nibong,Kec Peusangan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani,rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan
di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPS Kelurahan/Desa Meunasah Nibong
Dibuatdi : Meunasah Nibong
Padatanggal : 04 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,
Materai

Rp.10.000

(M. D I A H)